关于开展区域性工伤康复示范平台遴选的 - 中华人民共和国人力资源和 .doc

附件2： 区域性工伤康复示范平台 申 报 表 申报单位全称： 单位所属行业： 主 管 部 门： 单 位 地 址： 邮 政 编 码： 人力资源和社会保障部 制 一、单位基本情况 单位全称 执业许可证号 执业地址 邮编 法人代表 联系人 电话 电子信箱 所有制 医疗机构等级 医疗机构类型 是否为教学医院 职工总数 技术人员总数 总床位数 康复床位数 职业康复床位数 建筑面积 平方米 康复治疗区域面积 平方米 职业康复治疗区域面积 平方米 单位主要业务及特色介绍 二、申报单位康复服务能力 专业技术人员结构 类别 人数 高级 中级 初级 医生 护士 治疗师 其中：职业康复人员 康复工程人员 心理治疗人员 社会工作者 人员专业技术情况说明 （请说明本单位医师、治疗师、护士、职业康复和社会工作专业技术人员情况） 科室设置 （请根据实际情况，在方框内打“√”） 一、临床科室设置 □骨与关节损伤科 □神经康复科 □脊髓损伤康复科 □手外伤康复科 □烧伤康复科 □其他 二、治疗科室 □物理治疗室 □作业治疗室 □言语治疗室 □传统康复治疗室 □康复工程室 □心理康复室 □水疗室 □其他 三、评定科室 □运动平衡功能评定室 □认知功能评定室 □言语吞咽功能评定室 □作业日常活动能力评定室 □心理评定室 □神经电生理检查室 □心肺功能检查室 □听力视力检查室 □职业能力评定室 □其他 四、其他专业部门 □职业康复部门 □其他 其他需要说明的情况： 主要康复设备情况 康复服务管理情况 平均住院日 天 病历和诊疗记录书写合格率 % 职业康复平均住院日 天 药占比 % 年住院患者量 人次 职业康复阶段药占比 % 近三年年均工伤康复住院人次 人次 住院患者康复功能评定率 % 床位使用率 % 重返工作率 % 门诊处方合格率 % 三、申报、审核意见 申报单位意见 （盖章） 年 月 日 省级社会保障行政部门意见 （盖章） 年 月 日 评估专家组意见 专家签名： 年 月 日 人力资源和社会保障部意见 （盖章） 年 月 日 1