105023 多发伤患者的护理 多发伤患者的护理 案例编号 105023 知识 .doc

多发伤患者的护理 案例编号 105023 知识点：创伤性湿肺的概念；反常呼吸运动的概念；多发伤患者的入院评估；根据中心静脉压和血压的的关系调整补液；进行性血胸的判断和处理；连枷胸的处置；经口气管插管的护理；胸膜腔闭式引流管的护理；肺不张的护理 关键词：多发伤；创伤性湿肺；反常呼吸运动；进行性血胸；连枷胸；经口气管插管；胸膜腔闭式引流；肺不张 赵某某，女，25岁，本科学历，公司职员，未婚。“高处坠落致全身疼痛、气促2小时”。患者2小时前，擦窗户时不慎从3楼坠落，当时无昏迷史，被家人急送入院。患者既往身体健康。查体：神志清楚，面色苍白，T 36.5℃，P 115次∕分，R 28次∕分，BP 86∕50mmHg，SP02 90%，血常规提示：WBC 11.5×109/L，HB 80g/L，HCT 32%；血气分析提示：pH 7.31，PaO2 60 mmHg, PaCO2 33.1mmHg ，BE -2.3mmol/L。CT提示：左侧多发肋骨骨折，双侧液气胸，左侧耻骨支骨折。床边B超示：双侧胸腔积液，肝胆胰脾未见明显异常。急诊经补液输血、胸腔闭式引流术后，拟“多发伤，创伤性失血性休克，左侧多发肋骨骨折，双侧血气胸，创伤性湿肺，骨盆骨折”收住ICU。 情境1 入科处置 问题1 如果你是责任护士，应如何接待该患者？ 1.准备：备ICU标准床单位：多功能监护床、多参数监护仪、电极片、简易呼吸皮囊、吸痰吸氧用物、微量注射泵、肠内营养输注泵、静脉注射用物、标本采集用物、手套、手电筒、听诊器、护理记录单等；该患者所需的特殊用物准备：备用状态的呼吸机、中心静脉穿刺用物，有创血压监测模块、CVP监测模块，一次性压力传感器，加压输液包等。 2.接待：患者送入ICU，平托搬运至床，平卧位，尽量减少搬动，防止再损伤；面罩吸氧，4～6L/min， 3.入院即刻快速评估：（遵循A-B-C-D-E顺序） A-颈椎制动和气道维持（Airway）：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，颈托固定保护颈椎。 B-检查呼吸和通气（Breathing）：给予双鼻导管吸氧3～5L/min，观察呼吸的频率、节律。如患者出现呼吸抑制、呼吸衰竭，及时气管插管，进行机械通气。 C-检查循环、控制出血（Circulation/control）：观察患者面色，口唇颜色，皮肤温度，如有局部出血，先压迫止血。 D-神经系统状况—意识水平（Disabiling）：判断患者意识状况，瞳孔观察。 E-暴露/环境控制（Exposure/Envioromentel Control）：全面体检，剪除衣裤鞋，避免移动患者，充分暴露，并注意保暖。 该患者评估后情况为：无人工气道，R29次/分，SPO290%，心电监护监测HR112次/分，BP90/50mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2ｍｍ，对光反射灵敏，主诉胸痛、胸闷，左侧胸腔闭式引流管水柱波动明显，引流出鲜红血性液200ml。 4.交接：与急诊科护士做好交接，包括病情、急诊检查（CT和B超结果）、已检查的血常规、血型结果、胸腔穿刺引流和用药情况等；做好转运交接及转运单签名。 5.处置：遵医嘱用药，送检血常规、交叉配血、输血前血清学、凝血功能、血生化、血气分析等化验检查，必要时联系急诊B超、Ｘ线检查。 6.宣教：ICU病室环境、无陪管理制度、介绍主管医生、护士等，心理护理消除患者紧张情绪。 问题2 如果你是责任护士为该患者快速评估后，如何做好进一步的整体评估？ 为该患者进行进一步的整体评估其具体内容有： 1.生命体征测量。 2.了解患者病史及受伤的简要情况。包括AMPLE(即--A过敏史、M--现在用药史、P--过去病史/怀孕史、L--最后一次进餐的情况、E--与疾病相关的事件/环境)。 3.从头到脚、从前到后、从显到隐的整体系统检查。 （1）头面部评估。观察并触诊整个头面部有无撕裂伤挫伤骨折及热损伤；再次评估瞳孔情况；再次评估意识水平和GCS评分情况；评估眼内有无出血、穿透性损伤、视敏度，有无晶状体错位/隐形眼镜和熊猫眼；评估脑神经功能；观察耳鼻有无脑脊液漏、乳突青紫征；观察口腔有无出血和脑脊液的流出、软组织撕裂伤及松动的牙齿。 （2）颈部和颈椎的评估。观察有无钝性或穿透性创伤的征象、气管移位、颈静脉怒张和辅助呼吸肌使用情况；触诊有无气管移位、触痛、皮下气肿、水肿、畸形、脉搏是否对称；听诊颈动脉有无杂音；进行颈椎拍片； （3）胸部评估。观察前、侧、后胸及腋窝部位有无钝性和穿透性损伤的征象；触诊整个胸壁有无钝性和穿透性损伤的征象；听诊双侧呼吸音有无异常；叩诊有无过清音、鼓音或实音。 （4）腹部评估。观察前、后腹有无钝性和穿透性损伤和内出血的征象；听诊肠鸣音；叩诊腹部，以发现有无反跳痛；触诊腹部有无压痛肌紧张，进行诊断性腹腔穿刺。 （5