《医疗机构执业登记注册书》.doc

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位 （盖章） 组建负责人签字 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表1中隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1中所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、表1中服务对象 填写要求同4 6、表1中法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、表2中在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、表2中医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、表2中开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、表3中在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表3中管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表3中康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4中普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表5中凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表5中出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、表5中平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、表5中平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、表5中出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属) (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员(4)社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 主要负责人 姓名 出生年月 性别 □男 □女 职务 最高学历 专业 职称 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 备注 □ □ □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□ □ □□□□□□ □□□□□□□ □□□□□ 01. 02. 03. 03.1 03.2 03.3 03.4 03.5 03.6 03.7 03.8 03.9 03.10 03.11 04. 04.1 04.2 04.3 04.4 04.5 04.6 04.7 04.8 04.9 05. 05.1 05.2 05.3 05.4 05.5 05.6 06. 06.1 06.2 06.3 06.4 06.5 06.6 07. 07.1 07.2 07.3 07.4 预防保健科 全科医疗科 内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内