叶酸发放和随访登记表.doc

附件1育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日）既往妊娠生育史： ① 死胎 例 ② 自然流产 例③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月）② 是 （末次月经时间： 年 月 日） 是否签订知情同意书 ① 是 ② 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡叶酸发放登记随访登记发放时间是否怀孕孕周（周）领取人签字随访时间是否服完随访者随访婴儿结局本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日婴儿情况：性别： ① 男 ② 女是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无 随访者 单位 注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。附件2　　　　　　　　　　　　 年 季度 育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称 　　　　　　　　　　　发放员： 姓名年龄预计怀孕时间是否签定知情同意书领取瓶数随访情况怀孕时间孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天）注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。附件3项目县叶酸及婴儿基本信息统计表项目县： 报告时间： 年乡镇产妇数新婚妇女二胎及以上妇女服用人数活产数死胎出生缺陷总数孕前3个月～怀孕3个月叶酸服用情况服用叶酸人数未服人数死产（例）≥6个月3-5个月<3个月未服用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　填表人：填表时间：单位负责人：