ICU宝典之肺部感染和抗生素使用.doc

ICU患者肺部感染与抗生素的使用 ICU患者患有肺部感染与一般社区获得性肺炎相比,有较高可能为革兰阴性杆菌或金葡菌等定植菌和多重耐药（MDR）病原菌感染。入院4天内发生的肺部感染多由对抗菌药较敏感的细菌引起，为早发者，患者预后较好；入院5天后发生的，多由MDR病原菌引起，为晚发者，患者病死率较高；若患者入院前曾使用过抗生素或入院前90天内曾住院，则极大可能为定植菌或MDR病原菌感染，处理同晚发者。 治疗：医院获得性肺炎(HAP)，呼吸机相关性肺炎(VAP)，医疗保健相关性肺炎（HCAP)。 每例患者均应拍摄X胸片，所有疑似患者均应行血培养。但阳性结果不能确定为肺部感染或其它部位感染。下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌。所有患者在抗菌药物使用前均应收集下呼吸道分泌物做培养。留前先漱口，做深咳嗽留脓性痰送检，连续送检2-3次，痰标本在半小时内送检。痰培养出病原菌，经支气管镜或者气管吸引物病原菌浓度》++或》105 cfu／ml，防污染毛刷标本浓度》+或者》103 cfu/ml，有重要诊断意义。医院获得性肺炎尤其是机械通气患者的痰标本病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。 延迟初始适当抗菌药物治疗将增加患者病死率。原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药，雾化吸入的抗菌效果不可靠，但可作为全身应用抗菌药治疗无效的MDR革兰阴性菌感染的辅助治疗之一。 无MDR感染危险因素、早发肺部感染的病原菌主要为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形菌属、黏质沙雷菌等)，推荐抗菌药物主要为：头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林一舒巴坦、厄他培南等。需指出的是，耐青霉素的肺炎链球菌和MDR肺炎链球菌发生率正在上升，左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星。 有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度肺部感染的病原菌主要为MDR病原菌，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜肺军团菌。推荐抗菌药物联合治疗方案包括：有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类(如头孢吡肟、头孢他啶)、或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类(如亚胺培南，美罗培南)、或?-内酰胺类／?-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林一他唑巴坦)联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类(如环丙沙星，左氧氟沙星)、或氨基苷类(如阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)。有MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高，尚需联合利奈唑胺或万古霉素。如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产ESBL菌株，应选用碳青霉烯类；如为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类，或氟喹诺酮类，而不用氨基苷类。 最初的超广谱经验治疗48—72小时后，即应根据患者的反应和检出菌及药敏试验改用目标治疗。对MSSA可选用苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛或新氟喹诺酮类；对MRSA选万古霉素、替考拉宁或利奈唑酮；对肠杆菌科细菌选第二、三代头孢菌素、氨曲南、氟喹诺酮类，单用或联合氨基糖苷类；对产ESBLs菌株选用亚胺培南、美罗培南、?-内酰胺类／?-内酰胺酶抑制剂、头孢西丁等；对产Bush型酶者选用碳青酶烯类或头孢吡肟(产酶量低时)；对不动杆菌可选亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦等，均可与氟喹诺酮类联用。厌氧菌可选青霉素类联合甲硝唑或替硝唑，或头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢)。对嗜肺军团菌应选用大环内酯类(阿奇霉素、红霉素等)或氟喹诺酮类。 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。 特殊病原菌的治疗： 金黄色葡萄球菌 （MSSA） 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类。MRSA 首选：去甲万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验）：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。 肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷（参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 流感嗜血杆菌 首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。 铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，在应用?-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期(5 d)联合氨基苷类抗生素治疗。首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮