事故発生状况报告书-iryokouiki.PDF

事 故 発 生 状 況 報 告 書 様式第５号 当 甲（加害運転者） 氏　名 事 者 乙（被 害 者） 氏　名 運 転　・　同 乗 歩行　・　その他 交　通 天　候 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 混　雑 ・ 普　通 ・ 閑　散 明　暗 昼　間 ・ 夜　間 ・ 明け方 ・ 夕　方 状　況 してある あ　る 舗　 装 歩道（両 ・ 片） 直線　・　カーブ 平坦　・　坂 していない な　い 道　路　状　況 良　　い 見通し 積　雪 ・ 凍　結 悪　　い あ　る されている 信号又は標識 信 号 駐 ・ 停車禁止 その他標識 な　い されていない 速 度 甲車両 　　㎞／ｈ　（制限速度　　　　km／ｈ）、乙車両　　　　㎞／ｈ　（制限速度　　　　km／ｈ） 事故発生状況略図（道路幅をｍで記入してください。） １　最初に相手を発見したのは約　　　　メートルの位置 事 ２　車（甲、乙）その時私は ・ わき見 ・ 考えごと ・ 標識見落 ・ 先に行けると思った ・ 速度が出てた 故 ・ その他（　　　　　　　　　） 現 ３　歩行者　その時私は ・ 先に渡れると思った ・ 車の接近に全く気がつかなかった ・ 急に飛び出した（左から） 場 ・ 走った ・ その他（　　　　　　　　　） に 於 け る 自 動 車 甲　　　車 と 被 乙　　　車 害 者 進行方向 と 信　　　号 の 状 一時停止 況 を 人　　　間 図 示 自 転 車 オートバイ 上 記 図 の 説 明 文 を 記 入 別紙交通事故証明書に補足して上記のとおり御報告申し上げます。 平成 年 月 日 甲との関係（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　 報告者 ㊞