事故発生报告书-skk.PDF

事　故　発　生　報　告　書 専務 事務局長 室長 部　長　・　課　長 係　長　・　主　任 （ 平成 年 月 日 ） 〔新・山・秋〕 共 契約証書番号　　　　―　　　　　　　　―― ― 共済期間 ： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 済 会社名 担　当　者 契 　　　　TEL：TEL 契 車両登録№ 車種 共済種別 対　人 搭　傷 対　物 車　両 約 約 無　制　限 無　制　限 免責金 　　　　　　　万円 対 者 報告者 詳 積　載　量 限度額 　　　　　　　億円 万円 　　　　　　　億円 免責金 人 細 および 免責金 【フリガナ】 　 ｔ 　　　　　　　万円 　　　　　　　万円 万円 　　　　　　　万円 搭 運転者名 自 自賠社名 証明書番号 期　　　間 年 月 日 ～ 年 月 日 傷 〔 男　・　女 〕 才 賠 契約締結年月日 年 月 日 事故日