左锁骨骨折.doc

骨科护理个案 姓名肖尚青 性别 男 床号:41 住院号2013005882 入院时间:2013-03-16 20:32：48 主诉:外伤致左肩部肿痛、活动受限1小时 临床诊断:1、左锁骨骨折2、左侧肋骨骨折3、头面部挫裂伤 现病史:患者于一小时前不慎外伤，左侧身肩部着地，左上肢不能抬举活动，急诊于我院。摄片示:右锁骨骨折 、左侧肋骨骨折 专科检查:左侧额部包扎状态，左肩部肿胀，压痛明显可及明显骨擦感，左上肢活动受限，手指皮肤感觉、活动正常，桡动脉博动存在。 诊疗计划: 入院完善相关治疗，拟 2013-03-22 臂丛 术前准备:(1)术前晚 8:00 禁食，22:00 禁水。(2)佩戴腕带。(3)心理护理：控制情绪，避免不良刺激。 (4)注意休息 保证足够睡眠。 病程记录：患者入院一般情况佳，予以二级护理，普食，及相关入院指导， 得到理解和配合。完善相关术前准备后于 2013-03-22 在臂丛麻醉下行切开复位内固定术。于10:30 安返病房。即测 T 36.2℃ R 18 次/分 P 84次/分 Bp 125/90mmHg 。术后按臂丛麻醉后护理常规，术后予以消炎，消肿治疗。术后第一天，查体患者切口恢复良好，无红肿及渗液，左上肢末梢血运循环感觉良好，个手指活动自如。 出院， 血运循环感觉良好，个手指活动自如。 护理诊断： 焦虑恐惧：1、环境陌生日常生活改变有关。 2、与意外伤害，创伤疼痛有关 3、 对病情的认知不足。 护理措施：1、 热情接待病人，介绍病区环境，病友、医务人员，建立良 好的医务关系，创建安静舒适的生活环境。 2、讲解疾病的发生、发展与转归，提高对疾病的认识能力。 3、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，利用松弛方法 、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，来缓解恐惧。 护理评价：患者情绪稳定，能主动与医务人员沟通，积极配合治疗。 知识缺乏：骨折手术治疗及术后自我护理的知识 护理措施：1、讲解疾病的定义、临床表现、并发症。 2、 讲解手术治疗的重要性及术后护理的相关知识及饮食指导。 3、讲解术后药物治疗的目的性及其作用。 4、术后抬高患肢，以利于血液淋巴回流，减轻疼痛， 必要性。 护理评价：病人对疾病治疗相关知识及护理有了进一步了解，能积极配合治疗。 切口感染的危险： 1、切口渗血，手术创伤有关 2、生活卫生习惯不当 、 护理措施：1、注意无菌观念，保持手术切口敷料及周围皮肤清洁干燥。 2、遵医嘱予抗感染药物治疗。 3、注意饮食卫生，加强营养，多饮水，养成良好的个人卫生习惯。 护理评价：术后体温正常，切口敷料干洁固定，无红肿渗血潜在并发症：肢体畸形和功能障碍。 护理措施： 1、根据患者的病情及运动需要为依据制定适合患者的运动计 帮助患者积极配合锻炼。 2、术后教患者握拳 伸指，分指，手指屈伸，对指，对掌， 鼓励其主动练习体位。鼓励其主动练习体位。 腕部的屈伸主动练习， 3、对患者在练习过程中取得进步和成绩及时给予鼓励和赞扬， 增强其康复信心向病人讲述功能锻炼的重要性 向病人讲述功能锻炼的重要性， 病情稳定 后指导病人进行主动活动。 护理评价：发挥病人的主动活动，家属及病人掌握功能锻炼的方法。按计划进行功能锻炼 躯体移动障碍 与患肢疼痛、肢体固定有关。 护理措施: 1、 加强生活护理，将床头铃放置随手可及之处，水杯等生活用品整齐排放在易取之处。 2 、指导缓解疼痛方法，如听音乐、转移注意力等。 护理评价：患者及家属对指导方法表示满意。 健康宣教::(1)正确饮食 多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，多喝牛奶 (2)加强功能锻炼，促进恢复。 (3) 继续口服抗生素 抗炎对症处理。 (4)门诊定期换药复查，避免右手提拉重物。定期换