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类肺炎性胸腔积液 常见病因： 肺炎、支气管扩张、肺脓肿 临床表现：多先有原发病的症状、体征、影像学表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜的炎性反应时，出现胸腔积液。 诊断：胸水外观混浊，白细胞明显增高，以中性为主，葡萄糖、pH降低，培养可得到病原学诊断。 类肺炎性胸腔积液 脓胸——是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。 病原体——最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。 治疗原则 抗生素疗程：2周以上，抗厌氧菌药物 引流是脓胸最基本的治疗方法 反复冲洗胸腔：2％碳酸氢钠或生理盐水 对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。 恶性胸腔积液 病因：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤 45岁以上年龄多见 血性胸水，生长快，进展迅速 血肿瘤标记物升高、胸水脱落细胞、活检等可以明确 治疗原则 原发病的治疗： 全身化疗、放疗等； 胸腔积液的治疗： 化学性胸膜固定术 注入生物调节剂 小 结 胸腔积液发生机制：全部或局部病变所致，壁层胸膜起重要作用； 诊断程序：有无胸水，确定渗漏，查因 活检病理或病原体检测：重要 最常见的渗出性胸膜炎病因：结核性、类肺炎性、恶性、结缔组织疾病等 治疗：缓解症状，对因治疗 浙医二院滨江院区呼吸科 国内一流的内镜中心平台 无痛支气管镜诊疗技术 2014年在省内率先开展无痛支气管镜诊疗技术 介入治疗技术 氩等离子体凝固 （APC）治疗 电凝切治疗 激光治疗 冷冻切除治疗 气道支架置入 呼吸内镜 治疗技术 硬质支气 管镜治疗 电刀切除 圈套治疗 BT治疗难治性哮喘7例 EBV治疗难治性气胸和COPD6例 隆突 左第二隆突 左肺上叶 Chartis检测 左肺上叶EBV置入 左肺下叶 感谢！ 广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬 * * IGRAs的实验原理： * * * 胸部影像学检查 液气胸时积液有液平面。 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变。 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。 胸腔积液 胸部CT检查 CT能判断为渗出液、血液或脓液，显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。 超声检查 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 常规胸膜活检 简单、易行、损伤性小 阳性率40-75% B超或CT引导下活检可提高成功率 可作病理学、细胞学、细菌学检查 恶性病人有种植的可能。 胸腔镜和开胸肺活检 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100% 胸腔镜可以观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况等 治疗： 外科胸腔镜下胸膜固定术 内科胸腔镜检查 内科胸腔镜的优点 适应症 常规方法不能明确诊断的胸腔积液； 胸膜占位性病变； 肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变； 胸膜间皮瘤和肺癌的分期； 禁忌症 绝对禁忌症：广泛的胸膜粘连；胸膜闭锁； 肺包虫、囊虫病 相对禁忌症：凝血功能障碍；严重心肺功 能不全；严重肺功能高压；全身衰竭不能承受手术 内科胸腔镜检查 结核性胸膜炎 肺腺癌胸膜转移 支气管镜检查 咯血或有气道阻塞患者； 个人经验：常规检查 理由： 结核性胸膜炎—支气管结核；恶性胸腔积液：肺癌 时机： 胸水引流后肺复张 胸腔积液诊断步骤 病史 症状 体征等 胸水常规 胸水生化 胸水脱落细胞 胸膜活检 内科胸腔镜检查等 有无 渗漏 病因 单侧？双侧？ 生化等检查明确是渗出液还是漏出液 Light标准 内 容 定义 胸水循环机制 病因和发病机制 临床表现及辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 第一步：确定有无胸水 胸腔积液 胸膜增厚 肺不张 气胸 胸廓 患侧饱满 患侧塌陷 患侧平坦 患侧饱满 呼吸动度 患侧减弱 患侧减弱 患侧减弱 减弱或消失 气管位置 健侧移位 患侧移位 患侧移位 健侧移位 语音震颤 减弱或消失 减弱 减弱或消失 减弱或消失 叩诊音响 实音 浊音 浊音 鼓音 呼吸音 减弱或消失 减弱 减弱或消失 减弱或消失 啰音 无 无 无 无 语音共振 减弱或消失 减弱 减弱或消失 减弱或消失 第二步：区别漏出