造血干细胞志愿捐献者登记表（正反打印）.doc

志愿捐献者登记表 与本人联系不上时，可以请下列两位（不同住址或不同工作单位的）亲友转告。 与亲友关系一栏请填写代码，代码如下： 01-父母 02-兄弟姐妹 03-配偶 04-子女 05-其他亲属 06-朋友 表一 表二 中国造血干细胞捐献者资料库（中华骨髓库） 江 苏 省 分 库 管 理 中 心 志愿捐献者健康状况征询表 1.您是第一次报名登记吗？　　　　　　　　　 　　 是（ ）否（ ） 2.您的年龄在18-40岁之间？　　　　　　 　　　 是（ ）否（ ） 3.您的健康状况良好？　　　　　　　　 　　　　 　是（ ）否（ ） 4.您已了解造血干细胞捐献的全过程？ 　　　　　　 是（ ）否（ ） 符合以上条件者，请继续回家下列问题： （回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×） □ 1.是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体 阳性？ □ 2.是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、药物性 过敏等？如果是，请注明具体情况（ ） □ 3.是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？ □ 4.是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以 及血栓性静脉炎等？如果是，请注明具体病名（ ） □ 5.是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、 肺功能不全？如果是，请注明具体病名（ ） □ 6.是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、 慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综 合症以及急慢性肾功能不全？如果是，请注明病名（ ） □ 7.是否患有血液病，如贫血、白血病、真性血细胞增多症及各种出、 凝血性疾病？如果是，请注明病名（ ） □ 8.是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病和肾上腺疾 病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？ □ 9.是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、 癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？ □ 10.是否患有影响健康的良性肿瘤？如果是，请注明病名及是否 已手术（ ） □ 11.是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？ □ 12.是否患有严重皮肤病，如传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病、 如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？ □ 13.是否患有眼底有变化的高度近视或近视屈光度超过 800 度？ □ 14.是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮 肌炎、硬皮病等？ □ 15.是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？ □ 16.是否有过吸毒史？ □ 17.是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？如果是，请 写明原因（ ） □ 18.是否在五年内曾输注过全血及成分血？ □ 19.是否患有某些职业病，如放射性疾病、尘肺及有害气体、有毒物 质所致的急慢性中毒等？ □ 20.是否经常从事高空、高危作业？ 我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。 　　　　　　　　　　　　　 　　志愿者签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　年 　 月 　日 注：中国造血干细胞捐献者资料库将为志愿者的所有个人资料保密。 您是否同意将您的血样及相关检测结果用于中国造血干细胞捐献者资料库的相关科研，科研结果属于中国造血干细胞损献者资料库。□同意 □不同意 条码粘贴处 姓名 性别 身份证号 民族 籍贯 出生日期 户口所在地 邮编 学历 *常住地 (详细填写) 邮编 工作单位 部门 职业 单位地址 邮编 住宅电话 手机 单位电话 E-mail或QQ 无偿献血次数 血型 身高 体重 姓名 关系 联系电话 住　址 或单位 手　机 QQ 姓名 关系 联系电话 住　址 或单位 手　机 QQ 志愿捐献者同意书 我了解捐献造血干细胞的意义和有关知识。通过造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我已清楚从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体是安全的，并已取得家人的理解和支