第六章 围绝经期相关疾病.doc

红色字体部分请斟酌 围绝经期的相关疾病 一、概述 围绝经期是指妇女由生育旺盛的性成熟期逐渐过渡进入老年期的时期，是妇女一生中的重要岁月。围绝经期分3个阶段：绝经前期、绝经期、绝经后期。绝经的定义是回顾性的，是指停经12个月以上的最后一次月经。即年龄达到40岁以上，？停经12个月方可判定为绝经。 随着社会的进步，女性寿命已经从19世纪50年代的40多岁增加到现在的80多岁，而妇女的平均绝经年龄几乎不变，仍为48～52岁之间，这意味着大部分妇女的一生将有三分之一的时光要忍受绝经的煎熬。因此，正确认识围绝经相关疾病以及激素治疗（Hormone Treatment HT）的利弊，？掌握HT的适应症和禁忌症是非常重要的。 二、围绝经期的生理变化 (一) 下丘脑-垂体-卵巢轴的生理变化 首先的变化部位在卵巢，这种变化是一个渐进的过程。由于卵巢功能逐渐下降，卵泡数逐渐减少，同时卵泡对促性腺激素(Gonadotropin Gn)敏感性降低，卵泡闭锁加速，卵巢渐趋无排卵。围绝经期亦可有排卵，但多出现黄体功能不全，血孕激素水平低。随着卵泡数量进一步下降，卵巢的储备功能下降，雌激素水平明显降低，对下丘脑-垂体的负反馈作用减弱，使FSH和LH分泌增加。在围绝经期初期，FSH水平升高，但LH变化不明显，FSH：LH仍1。后来随着低雌激素对下丘脑-垂体的负反馈作用消失，使血FSH和LH明显升高，于绝经后1～3年达高峰。高水平的FSH和LH可刺激卵巢间质细胞分泌雄激素，使血雄激素/雌激素比例增加，进一步影响卵泡的发育，加快卵泡的闭锁。临床上出现血雌激素水平波动，月经稀发或功血。有研究显示：妇女进入绝经过渡期最早期的内分泌改变是经前期抑制素-A水平下降，卵泡刺激素(FSH)可正常，并认为月经第3天血清抑制素-A水平下降是卵巢储备功能下降的最早指标。当卵巢内残存的卵泡对Gn不敏感时，卵泡停止发育，不发生排卵，雌激素处于极低水平，临床表现为绝经。绝经后卵巢几乎不产生雌激素，血循环的雌激素主要以雌酮为主，雌酮的主要来源：肾上腺来源的雄烯二酮和卵巢间质分泌的睾酮。在脂肪组织为主的腺外组织中，在芳香化酶的作用下雌酮转化为雌二醇。绝经后雌二醇水平约40～70pmol/L。血FSH水平为育龄妇女的10～20倍。LH为育龄妇女的3～5倍。 (二) 生殖系统的萎缩性改变 在绝经过渡期，由于卵巢仍能分泌一定量的雌激素，除了卵巢卵泡减少，体积缩小以外，其他生殖器无显著变化。绝经后，由于长期低水平雌激素的影响，出现明显的第二性征萎缩：外阴脂肪组织减少，弹性下降，阴毛脱落，变为灰白，外阴皮肤干燥，阴道口缩窄；阴道缩短、变窄，皱褶减少，弹性降低，由于阴道上皮细胞糖原减少，抑制乳酸产生，减弱了阴道的自净作用，易发生老年性阴道炎；子宫颈萎缩变平，宫颈腺体分泌减少，宫颈管狭窄，易发生粘连；子宫体缩小；卵巢重量从生育年龄的10g减至4g，体积比育龄妇女缩小1/3～1/2。 围绝经期临床表现 (一) 月经紊乱 由于绝经过渡期卵巢功能障碍，卵巢无排卵，分泌单一的雌激素而无孕激素作用，而且体内雌激素水平处在不稳定状态，使子宫内膜增生过长；或即使有排卵者黄体功能不全，因而导致围绝经期功血。临床表现为：月经稀发或周期缩短、经期延长、月经淋漓不尽、经量增多等。据统计：有70%妇女围绝经期可发生月经紊乱。 (二) 围绝经综合征 围绝经期因雌激素水平波动或下降，导致以植物神经功能紊乱合并神经心理症状为主的症候群，称为围绝经期综合征。多在40岁以后、月经不规则时出现，以绝经前1～2年症状最重，少数发生在绝经后。症状持续1年以上者占85%。典型的表现为：突发性的上半身发热，从胸前开始，涌向头部，面部发红，然后出汗。持续时间短者仅数秒钟，长者持续数分钟甚至达1～2小时，通常为1～2分钟，轻者每天数次，重者可达10次或更多。可伴有头痛、眩晕、情绪不稳、夜汗、失眠、疲劳、易激动或抑郁，也可伴有心悸、胸闷、血压波动等。该症的发生与社会、家庭及精神等因素有关。从事脑力劳动、文化程度高者更易患该病。 （三）泌尿生殖道萎缩症状 由于雌激素缺乏导致外阴、阴道明显萎缩，阴阜上的阴毛减少，外阴部皮肤变薄，皮下脂肪减少。由于阴道上皮变菲薄，上皮内含糖原的细胞减少，故阴道液量减少，润滑作用缺乏，阴道内的PH处于6.0～8.0，易出现老年性阴道炎。临床表现为外阴搔痒、脓性白带、性交疼痛、阴道血性分泌物等。盆底结缔组织松驰，可出现子宫及阴道脱垂。由于尿道及膀胱粘膜萎缩、盆底支持组织的松驰、尿道缩短和尿道括约肌松驰，可有尿频、尿急、尿失禁、尿道口肉阜或反复的膀胱炎等。 （四）其他症状 包括自主神经系统不稳定症状，精神、心理症状及皮肤、粘膜退行性病变。 四、绝经后退化性疾病 (一)绝经后骨质疏松症 绝经后骨质疏松(postmenop