新竹县特殊教育需求学生监定安置申请表（必备）-新竹县特教资源中心.PDF

鑑定安置申請表及共同附件-高中階段適用 106/02/01 新竹縣 特殊教育需求學生鑑定安置申請表（必備） 學生姓名 送件編號 由鑑輔會編號 請貼 出生日期 年 月 日 年齡 歲 月 身分證號碼 二吋 家長／ 關係 聯絡電話 半身 監護人 行動電話 照片 就讀學校 年級 年 班 科系 □無 （普通班）□普通班接受特教服務 □普通班接受資源班服務 □不分類巡迴輔導 □情障巡迴輔導 班別類型 □集中式特教班 □視／聽障巡迴輔導 □在家教育 （在家照護／機構） □其他： 戶籍地址 市／縣 區 ／鄉鎮市 里 ／村 鄰 街路 號 樓 現居地址 市／縣 區 ／鄉鎮市 里 ／村 鄰 街路 號 樓 目前領有身心障礙證明之情形 （請確實填寫，可複選） □1.領有身心障礙證明／手冊（需附影本） 類別 ： 等級： ICD診斷 ： 重新鑑定日期 ： □2.醫療診斷證明 （需附影本） 單位： 醫師 ： 科別 ： 開立日期 ： 診斷結果 ： □3.曾接受鑑輔會鑑定安置紀錄 （註明完整之公文發文日期與文號） 類別： 多重障礙包含： 單位： 時間： 文號： 三、申請項目 （請擇一類別勾選） 必附重要表件 □智能障礙 身心障礙證明 （手冊）或個別化智力測驗結果、社會適應相關資料 □視覺障礙 身心障礙證明 （手冊）或視力值診斷證明 □聽覺障礙 身心障礙證明 （手冊）或聽力圖診斷證明 □語言障礙 身心障礙證明 （手冊）、學生唸讀文章（300 字以上）之錄音帶或 CD及唸讀文章紙本 □肢體障礙 身心障礙證明 （手冊） 身心障礙證明 （手冊）或自閉症確診診斷證明 （須為身心障礙鑑定指定醫院）、高功 □自閉症 能自閉症檢核表 、個別化智力測驗結果 特教資格類別 身心障礙證明 （手冊）或重大傷病卡 （有則檢附 ）、6個月內醫療診斷證明 （必附）、 □身體病弱 （如為多重請於空 三個月內病歷摘要表 （必附） 格填入包含障別） 身心障礙證明（手冊）或 6個月內醫療診斷證明、個案諮商輔導紀錄 （至少一學期）、 □情緖行為障礙 疑似情障學生學習輔導觀察紀錄本 （在校及其他情境，至少一學期 ） 心理衡鑑報告 （含個別智力測驗結果 ）、目前學生（學習）輔導紀錄、學生在校作業 □學習障礙 及評量相關資料 （平日