小剂量阿司匹林对心脑血管疾病一级预防.pdf

Δ 小剂量阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的研究进展 1* 2 3 3# 梁 峰 ，胡大一 ，沈珠 ，方 全 （1.首都医科大学大兴医院心内科，北京 102600；2.北京大学人民医院 心脏中心，北京 100044；3. 中国医学科学院，北京协和医院心内科，北京 100730） 中图分类号 R972 文献标志码 A 文章编号 DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2014.11.000 既往心肌梗死、卒中或短暂脑缺血患者的 16 项二级预防试验的荟萃分析显示，小剂量阿司匹林可有效预防约 1/5 的动脉粥样硬化性血管并发症 （非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡），相当于每 1 000 例患者非 致命性事件发生率每年绝对减少10~20 例次，以及有较小但明确的血管性死亡降低；与这些收益相反，颅外大出血 [1] 并发症20~50 倍的相对增加但较小的绝对增加 （主要胃肠道出血），这取决于患者的年龄和性别 。因此，对于心 脑血管事件的二级预防，抗血小板治疗的益处大大地超出风险。这种良好的效益/风险比是否超过随机治疗试验2~3 年的持续时间，未进行正式验证。但是，与持续治疗相比，使用小剂量阿司匹林进行心血管和脑血管事件二级预防 的患者，停用抗血小板治疗导致缺血性卒中和心肌梗死的相对风险增加 40%[2-3] 。对于一级预防，血管性事件的预 防和严重出血的权衡不确定，由于不用阿司匹林的风险，以及其抗血小板治疗预防的绝对益处，至少较二级预防低 一个数量级。本文讨论对平均血管事件风险较低而似乎健康者延长抗血小板治疗的额外益处。 1 解释临床试验的部分机制 阿司匹林抑制血小板功能具有独特的药代动力学 （PK ）和药效学 （PD ）特性。阿司匹林不可逆抑制血小板环 氧合酶 （CO ），前列腺素G/H 合成酶-1 （也称CO -1），即前列腺素生物合成的第一步关键性酶。对人类其导 致剂量和时间依赖性的血小板血栓素A （TXA ）生成抑制，血小板TXA 产物代表血小板活化的一个重要放大机 2 2 2 [4] 制，通过血小板激动剂活化，转而诱导进一步的血小板黏附和聚集 。健康个体，由于其不可逆抑制特性，阿司匹 林持续每日给药，对血小板TXA2 产物的抑制产生累积性，故低剂量可导致饱和 （≥30 mg ）。对健康个体，低剂量 [5] 阿司匹林阻滞血小板 CO -1 活性显示出一致的效果 ，但是某些临床情况显示阿司匹林非最优的抗血小板作用， [6] 包括冠状动脉旁路移植术后的患者、原发性血小板增多症患者 、冠心病合并代谢综合征的患者（不受糖尿病影响） [7]和2 型糖尿病患者。这些临床状况下次佳阿司匹林效果的机制很可能与这一事实有关，所有这些临床情况均导致 体内血小板活化的增加。因此，血小板 CO -1 乙酰化受损可能由于循环中血小板的更新加快导致；或血小板活化 [8] 诱导过氧化氢的产生，阻碍阿司匹林对 CO 同功酶的乙酰化 。虽然阿司