腰椎狭窄手术剖析.pdf

【编号】4.20.6 【手术名称】腰椎狭窄手术 【英文名称】operation for lumbar spinal stenosis 【别名】 【ICD 编码】03.0910 【概述】 腰椎狭窄是老年常见病，致病因素复杂：有先天性椎管狭窄的因素，亦有因 年龄的增长，椎骨、椎间盘变性，导致间盘突出，以及骨赘、骨嵴(bone ridge) 形成等继发因素，造成马尾和神经根受压。临床表现主要是：腰腿痛、下肢麻木、 无力 ，走路不稳和间歇性跛行 (intermittend claudication)等。Sachs 和 Fraenkel(1900)报告 1 例背痛和神经源性间歇性跛行，经椎板切除而缓解。 Verbies称此病为腰椎椎管狭窄。Schlesinger(1995)和Epstein(1992)先后提出 侧隐窝狭窄 (lateral recess stenosis)常与腰椎狭窄和腰椎间盘变性伴发。 Javid 等(1998)将这些病例情况称为腰椎狭窄或称变性性腰椎狭窄 (degenerative lumbar stenosis)。近年来由于影像学检查的发展。多能清晰地 显示病变的性质和范围而作出确切的诊断，但由于病变广泛，有的位置隐匿，以 致手术难以彻底切除压迫物。一些作者大宗病例的统计分析，减压性椎板切除的 疗效仅为 2/3，伴有侧隐窝狭窄者疗效更差，需要行第二次手术者占 15%左右。 故病变的分析和手术操作仍待提高(图4.20.6-1)。 【适应证】 1.症状进行性加重，走路不稳或不全性截瘫，影像学显示椎管前后径狭窄在 12mm以内；或椎管前后径虽正常，但间盘变性骨赘或骨嵴形成压迫马尾神经者。 2.一次手术后症状无改善，影像学检查仍显示有马尾神经受压者。 【禁忌证】 1.症状轻，不影响生活和工作者。 2.高龄老人伴有严重心肺功能不全，不能耐受手术者。 【术前准备】 1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种 必要的补充与纠正。 2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠 。有排尿障碍者，术前应导 尿，留置导尿管。 3.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。 4.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥 0.1g。 5.术前 6～8h内禁食 。 6.术前 日准备手术野皮肤，清洗剃 ，范围要超过切口四周 15cm以上 。 7.根据麻醉需要，给予麻醉前用药 。 【麻醉与体位】 气管内插管全身麻醉 。取侧卧位，一侧马尾和神经根症状重者，可取对侧卧 位；两侧症状者可取俯卧位。 【手术步骤】 1.以狭窄部为中心，做下腰部中线切口，长10～12cm。切开腰筋膜，剥开 2～ 3 个棘突和椎板附着的椎旁肌，显露棘突和椎板到关节面处，以双侧椎板牵开器 敞开术野 。
 2.病变椎间隙定位 以手指摸清骶骨上缘，即可确定腰 和骶 以及腰 和腰 之间的椎间隙，如有疑虑或病变位置更高，可在术中以注射针头刺入棘突韧带 内， 摄腰椎片即可准确定位。 3.减压性椎板切除一般是切除病变椎间隙的上下两个椎板。剪断棘突后，将 椎板咬骨钳小心地向上提切除椎板，包括切除关节面的内侧份，以利减压和显露。 如仅为先天性椎管狭窄，椎管前后径＜12mm，硬脊膜囊前方无骨赘和突出椎间盘 等压迫物，则减压手术即告完成。如椎管前后径在 15mm 以上的正常值，但病变 椎间隙有变性椎间盘突出和 (或)骨赘形成，导致继发性(或发育性)椎管狭窄，则 除做椎板切除外还应考虑硬脊膜囊前方压迫物的处理。如伴发侧隐窝狭窄，应检 查侧隐窝的病理变化，在神经根前方和后方有无骨赘，如下腰椎的上关节突增生 肥大挤压神经根时 (图4.20.6-2)，可用高速微型钻磨除或以 Kerrison 钳切除 (图 4.20.6-3)。