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来访者心理咨询诊疗记录表
1
张峻斌
男
38
汉
婚否
否
中学
通讯地址
来访者原因（详细内容）
咨询案例分析（诊断）
咨询目标：达到最低的社会适应能力（可以最低程度的自立、与人交往能力）
家庭作业
本周用三到四天恢复体力（每天走路两小时路）
下周争取能够跑步
用三个月的时间恢复体力，争取找份工作
自己成长的过程就是不断否定父母的过程，我的作用的是辅助其对抗父母，
作业完成情况
一周来遇到哪些困难，需要支持
咨询员签名
日期
咨询流程
一、 我们的联系方式
1. 联系人：沈小姐( amyasa )、李老师( 人工心脏 )
3. 工作室电话：0210215. 电子邮件：amyasa@( amyasa )
mechanicalheart@( 人工心脏 )
6. QQ：( amyasa )、438063178 ( 人工心脏 )
MSN: amyasa@
7. 论坛留言：中国心理互助网——星星论坛（）
8. 通信地址：上海迁迈心理咨询工作室
上海市曹杨路540号中联大厦102室 邮编：200063
二、 心理咨询流程
1. 选择上述于您最便捷的方式，与我们联系。
2. 告知我们您遇到问题的大致情况（参见《前来咨询准备》一文中第四节的第一、
第二条）。
3. 在明确咨询意向后，双方商定咨询目标。
3. 商讨咨询总费用和付款方式（收费标准参见《咨询收费标准》），同时商定
具体咨询方式、周期、和时间。
5. 初步咨询方案制定，双方达成咨询协议（以书面形式）。
6. 按协议首付基本费。或通过银行汇款后，请即刻通知我们。我们在收到汇款后，将尽快确认回复（一般不超过三个工作日，除
采用传统信件外）。
7. 制定正式咨询计划，按协议和计划开始为您进行辅导。
7. 咨询周期结束后，我们将对您在咨询前后的变化情况进行评估，并提交书面报告，在结算并缴付剩余费用后，本期咨询结束。
8. 在征得您的同意后，我们将跟踪随访。如果双方认为有进一步咨询的必要，则开展第二期咨询。
留言、许愿墙
心理咨询个案记录表
关键字： 教育科研?作者：梅余奇??更新时间：2006-10-15 16:35:40 ? 心理咨询个案记录表
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咨询员姓名：
日期：
咨询次数：
求助者姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
所在班级：
年级：
联系方式：
其他：
外在表现： ?
表现出的问题
求助者自述：
?
既往生活史与当前生活情景
?
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
?
既往健康状况与治疗史
?
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：
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? ? 心理咨询个案记录表
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咨询员姓名： 日期： 咨询次数： 求助者姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 所在班级： 年级： 联系方式： 其他： 外在表现： ? 表现出的问题 求助者自述：
? 既往生活史与当前生活情景 ? 生理心理社会因素 促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
? 既往健康状况与治疗史 ? 分析、评估与咨询方案 咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：
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