虎尾科技大学住宿组-东华大学.DOC

國立東華大學生輔組 區域編號： 房東基本資料冊 雲端編號：_________ 房屋編號：_________ 房東姓名：_________國立東華大學學生校外租屋資訊建置申請表 □申請東華校外租屋網 □申請雲端租屋服務平台 申請日期： 年 月 日 租屋地址 房東姓名 先生 小姐 房東電話 房東聯絡地址 E-mail 租屋 聯絡人 先生 小姐 連絡人電話 與房東關係 建物樓層 _____樓_____層 共_______坪 隔間 材質 □ 木 板 □ 水 泥 □混合隔間 □ 矽酸鈣板 □其 他 _________ 獨立 電表 ○有 ○無 房屋類型 □公寓（五樓以下） □大樓（六樓以上） □透天（獨棟房屋） □學舍（為學生建設的宿舍） 租金 押金 租金 ___________ 元/年 (每月約 __________ 元) 押金 __________ 元 性別 限制 ○ 無限制 ○ 男 ○ 女 租賃方式 □月租　□季租　□學期租　□年租 套房：約______坪/共______間/餘______間/招租______人 雅房：約______坪/共______間/餘______間/招租______人 無菸 租屋 ○是 ○否 費用 水費(□含□不含) 電費(□含□不含) 網路費(□含□不含) 瓦斯費(□含□不含) 第四台、MOD、數位電視(□含□不含) 證明文件 □房東身份證明 □委託書 □建物使用執照 □房屋所有權狀 □房屋稅單 安全設施 □門禁系統 □滅火器 □偵煙設備 □消防系統 □逃生梯 □緩降梯 □照明設備 □監視錄影設備（系統） □瓦斯熱水器強制排氣設備 □房內鐵窗 □鐵窗安全逃生口 □其他 ___________ 熱水 屋內設備 □電視機 □電熱水器 □電冰箱 □冷氣機 □洗衣機 □脫水機 □烘衣機 □飲水機 □衣 櫃 □單人床 □雙人床 □檯燈 □電話 □書桌(椅) □寬頻網路 □第四台 □MOD □數位電視 □其 他 _____ 公共設施 備註 寵物（□可養 □不可養） 國立東華大學房屋招租合作房東切結書 說明：此切結書為國立東華大學與房東合作之注意事項，為保障你的權益，請仔細閱讀，如果你願意與我們繼續合作，請於最後簽名處簽名，如有不實，為保障同學的租屋安全，我們將無法與你合作。 本人同意接受國立東華大學賃居服務人員派人至本人所欲出租之租賃處 (地址：____________________________________)探訪、拍照並作紀錄，以提供國立東華大學學生承租時之參考。 2. 本人確認所欲出租之租賃處結構無安全之虞，且非屬海砂屋、輻射鋼筋屋、頂樓加蓋等之危險建築，否則願負一切賠償責任。 3. 本人確認本人所欲出租之租賃處為合法建物非違章建築。 4. 本人確認本人所欲出租之租賃處瓦斯熱水器確定安置於戶外，並無安全之虞。 5. 本人確認本人所欲出租之租賃處確實設有消防設備，並作定期檢驗，以供緊急消防之使用。 6. 本人確認本人所欲出租之租賃處有兩處以上逃生出口，以供緊急逃生之使用。 7. 本人確認本人所欲出租之租賃處有適當門禁，無偷拍、偷窺等不良事情發生。 8. 本人聲明本人於國立東華大學的「房東基本資料冊」中所填寫資料均屬實，如有偽造，願負相關法律責任。 9. 本人於開學一個月內繳交學生住宿調查清冊 如您願意配合以上各項措施，請簽署同意 房東簽名_____________ 聯絡電話_______________ 簽署日期______________ 國立東華大學學生校外宿舍使用熱水器安全診斷表一房東填報用 房東姓名： 出租地址： 聯絡電話： ( ）第1 題：您出租宿舍的熱水器使用能源為： ①使用電源（電熱水器）→無一氧化碳中毒疑慮，不需繼續作答（符合認證需求）。 ②使用液化石油氣體（桶裝瓦斯）或天然氣（都市瓦斯）→ 請續答第2 、 3 題。 -------------------------------------------------------------------------------- ( ）第2 題：您出租宿舍的燃氣熱水器安裝於： ①室外→無一氧化碳中毒疑慮，不需繼續作答（符合認燈