自杀防治通报关怀单 - 彰化县社区心理卫生中心.DOC

彰化縣自殺個案轉介單 說明： 一、轉介個案需同時符合下列： 簡式健康量表BSRS）總分達15分以上簡式健康量表BSRS）自殺想法達2分以上達高自殺風險個案條件任何1項者。 二、請注意資料正確性，詳細查填以下相關資料，「」必填欄位，應避免有漏填或空白欄位。應合併電話方式，以利優先處理 (一)＊本次轉介對象：□自殺威脅者（係指準備自殺執行自殺行動者） □自殺未遂者（有自殺行為，但未遂者） □自殺意念1、*個案姓名： 3、*性別：□男 □女 4、年齡： (出生： 年 月 日) 5、*電話：(日) /(夜) 6、手機： 7、*自殺日期：20 年 月 日 8、*通報日期：20 年 月 日 9、*婚姻狀況：□未婚□已婚□離婚□喪偶□不詳 10、*教育程度：□國小□國中□高中□大專□碩士以上□不詳 11、*職業： □專業人員(持有證照者：醫事人員、律師、會計師等) □民意代表、主管及經理人員 □技術員及助理專業人員 □農林漁牧業生產人員 □服務及售貨工作人員 □事務支援人員 □技藝有關工作人員 □機械設備操作工及組裝人員 □基層技術工及勞力工 □軍人 □學生（校名： ） □家管 □退休 □失業 □無業 □其他： □不詳 12、特殊身分別註記：□精神病人 □藥癮者 □酒癮者 □家暴被害人□家暴加害人 □性侵被害人 □其他： 13、戶籍住址： 縣/市 鄉/鎮/市/區 村/里 14、*居住住址： 縣/市 鄉/鎮/市/區 村/里 15、與人同住：□是 □否 □不詳 16、聯絡人(1)姓名： 關係： 電話： / 17、聯絡人(2)姓名： 關係： 電話： / 18、*自殺方式：(複選，最多三種) □安眠藥鎮靜劑 □酒精 □服用或施打毒品過量 □其他藥物 □農藥(如：農用殺蟲劑、除草劑（□巴拉刈）、生長劑等) □一般病媒殺蟲劑(如：蟑螂、螞蟻、老鼠藥等) □其他化學物品(如：漂白水、清潔劑、鹽酸等) □自焚 □割腕 □其他部位之切穿工具自殺 □上吊、自縊 □悶死及窒息(如塑膠袋套頭) □燒炭 □汽車廢氣 □家用瓦斯中毒 □其他氣體及蒸氣 □臥、跳軌(含鐵路、捷運等) □撞擊(如：撞牆、撞車等) □溺水(淹死);跳水 □高處跳下 □以槍炮、氣槍及爆炸物 □以其他方式： 19、*自殺原因：(複選，最多三種) 情感/人際關係 □夫妻問題 □家庭成員問題 □感情因素(如男女朋友) □喪親、喪偶 □其他人際關係因素： 精神健康/物質濫用 □憂鬱傾向、罹患憂鬱症 □物質濫用(酒、藥、毒品) □其他精神疾病或心理健康問題： 工作/經濟 □職場工作壓力 □失業 □債務 □其他經濟問題： 生理疾病 □慢性化的疾病問題(如：久病不癒) □急性化的疾病問題(如：初得知患病) □其他疾病問題： 校園學生問題 □學校適應問題(如課業壓力、體罰、霸凌等) □生涯規劃因素 迫害問題 □遭受騷擾 □遭受暴力 □遭受詐騙 其他 □兵役因素 □畏罪自殺、官司問題 □其他： 不願說明或無法說明 □個案(家屬)不願說明 □個案因身體狀況無法說明 □不詳 20、有無其他人一起自殺：□有，關係： □無 21、*自殺後身體狀況：□穩定 □惡化 □垂危 □死亡 □其他： 22、*目前是否有在精神科就