胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）.PPT

冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗 心脑血管疾病的流行趋势 动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素 动脉粥样硬化如何形成的 动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病 微栓塞导致微梗死（NSTEMI） 冠心病的表现形式 1.无症状性心肌缺血 2. 心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。 3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。 4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。 5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心急性肌梗死。 胸痛病人需要解决的问题 胸痛为主诉病人分为 不提示心肌缺血的情况 引起ST段和T波变化其他原因 胸痛的鉴别诊断 胸痛的鉴别诊断 胸痛的鉴别诊断 有胸痛去医院 不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛的预后 急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月 动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 控制危险因素 治 疗 ACS的处理对策 胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建 UA/NSTEMI合适的治疗策略 ST段抬高的急性冠脉综合征治疗 尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。 溶栓、直接PTCA。 维持冠状动脉的开通 二级预防 PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一 高风险高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 非Q波心肌梗死 血清TnT或心肌酶增高 入选的24小时以内有自发性心绞痛 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。 早期干预好于保守治疗 FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期 积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死 亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院 和以后再行冠状动脉干预的几率。 冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。 UA的高危病人 心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低?1mm 出现电不稳定 UA的高危病人 心脏射血分数40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降 心脏TnT(TnI)升高 UA的高危病人 高龄(75岁) 其它影响危险 分层的因素 CRP等炎性标志物 糖尿病 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 UA的低危病人 没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高 不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122） 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UAP 急性冠状动脉综合征的新分型 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK－ MB 或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 时间就是心肌！ 时间就是生命！ ACS的危险分层（ESC Task Force） 劳力胸痛 -反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危险因素 - 进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心律失常不稳定 - 反复缺血 和 - ST段压低? 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高 低度危险 中度危险 高危 评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册 尽管92%的病人阿司匹林治疗 EHJ 2002: 23; 1177-89 冠心病的预防与治疗 不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 下肢严重缺血 间歇性跛行 危险持续终生 不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 下肢严重缺血 间歇性跛行 心血管死亡 事件 危险因素 斑块形成 斑块破裂 血栓 事件 一级预防 二级预防 合理膳食 适当锻炼 合理安排工作和生活 改变不良性生活习惯：戒烟酒 控制体重 控制高血压 控制高脂血症 控制糖尿病 一般治疗及对症处理 抗缺血药物：硝酸酯类 抗凝药物 ：肝素 溶栓药 抗