功能失调性子宫出血-北京协和医院妇产科 郁琦概要1.ppt

功能失调性子宫出血 正常月经的发生 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 概念 正常月经周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml 部分教科书为21~35天 月经过多为80ml以上 目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB） 月经的成分 正常月经出血约5～7天，出血量平均60ml，超过60ml将出现贫血 经血不凝，内膜不形成瘢痕 经血70％来自血管出血，5％来自细胞渗出，25％来自静脉破裂回流，除血外约半数含有内膜组织碎片及组织液。月经的主要细胞成分为血管与基质 异常子宫出血分类 月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml） 经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多 子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频：月经频发，周期缩短 关于异常子宫出血的概念 异常子宫出血（AUB） 功血（DysfunctionalUterineBleeding，DUB） 非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血 排除性诊断 青春期和绝经过渡期HPO轴的变化 青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间 绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血 无排卵型功血的发生机理 卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 当卵泡闭锁，雌激素水平下降 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血 出血不易停止，易发生继发性贫血 功能失调性子宫出血分类 诊断 诊断依据 病史 体格检查 辅助检查 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因 诊断流程 需排除的病因 系统性疾病 凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏） 内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢 肝肾疾病 自身免疫性疾病 生殖道疾病 妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病） 肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤） 感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生） 外伤 解剖学异常 医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂 生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度 检查 血象：Hb、Plt、WBC BBT 性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T 盆腔检查 B超 HCG 内膜 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证： 年龄40岁 异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度12mm 药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查 诊断要点 除外器质性疾病 有争议的检查 B超 内膜厚度 性激素水平 分清有无排卵 治疗原则 年龄 血色素 婚育史 合并疾病情况 止血 性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息 矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染 止血（内膜脱落法） 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。 方法： 黄体酮20mg/日,IM, 5天左右，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止 口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，减少撤退出血量 止血（子宫内膜生长修复法） 止血（避孕药） 同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快 适于长期而严重的出血 第三代口服避孕药 妈富隆、达英-35、敏定偶 2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，血色素正常时，停药来月经 治疗要点 采取何种治疗方法的抉择依据 血色素和一般状况（生命体征） 年龄和婚育状况 用药时间为达到患者可承受一次撤退出血 控制周期的重要性 绝经过渡期无排卵功血 子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮 内膜脱落法 内膜萎缩法 内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮 止血（内膜萎缩法） 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异