护理文件书写中的潜在法律问题剖析.ppt

3、护理记录不完整 护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出相应的护理记录。 对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。 腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情况。 护理计划定的观察生命体征、翻身q2h，而实施记录是3～5h一次，也有忘记录的，如计划定的口腔及饮食护理，而实施记录无反映。 4、缺乏动态观察的护理记录 1例消化道出血的患者呕血300ml即给予输液止血治疗，无结果转归记录。 血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。 由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，将“昏睡”判断成“嗜睡”。 医嘱有持续胃肠减压，但护理记录单中却有进食的记录。 l例从入院到出院体温单体重一栏内填写“卧床”二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写“自如”。 5、病情记录、护理措施及效果评价与实际不符 为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施、没有及时评价治疗护理后的效果提前做了记录。 如护理部要求危重病人护理记录至少2h记录1次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达100％的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，病案将被法庭宣布无效。 5、病情记录、护理措施及效果评价实际不符 由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。 6、医、护记录不一致 病情判断差异，如在神经内科病历中医生记录病人的意识是睁眼性昏迷，而护士记录为意识清醒。 护理体检不全面。医生记录甲状腺有两个2cm×2cm肿块，而护理记录只有1个2cm×3cm肿块。 如一个病人出现多个死亡时间，医护记录同一病人的死亡时间最多的相差5天。 如一年老危重病人，医生记录抽搐4次，血压160／130mmHg，护理记录抽搐14次，无血压。 6、医、护记录不一致 1例“多发性脑梗死”的住院病人。入院评估表记录四肢活动正常，而护理记录中记载着病人口角歪斜、言语不清，左侧肢体偏瘫。既不客观又矛盾。另如左右眼球哪一边失明哪边摘除或左右瞳孔反射哪边灵敏哪边迟钝，左右肢体哪一侧瘫痪等。 6、医、护记录不一致 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据。 有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，但未及时给予护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。另如抢救时口头医嘱与补开医嘱时间的不一致性，未以护士执行口头医嘱的时间为准。 7、医嘱开出时间与护士执行时间不相符 医嘱输液9Am，在病人要求下，护士执行时间有l1Am、3Pm、甚至8Pm。 一肺心病患者，医嘱氧气吸入Bid，共15d，但病人拒绝吸氧，因而未能按医嘱执行，护理记录与医嘱不吻合，又未见说明。 7、医嘱开出时间与护士执行时间不相符 体温单上大便次数为5次，医嘱单上有用止泻药，或体温单上记录灌肠后解大便1次，但护理记录上只字未提。 体温单上有外出符号，但护理记录单上却有病人在相应时间的主诉。 执行口头医嘱后，由于医生忙于处理病人而未能及时将所用药物记录在医嘱单上，而护士执行后如实记录在护理记录单上。 8、书写内容前后不一致 护理文书书写中的潜在法律问题 周红芳 主要内容 一、护理文件书写的权利。 二、法律规定护理文件哪些可以复印取证。 三、常见临床护理文件书写潜在法律问题及对策。 四、当出现纠纷时该怎样进行文书保护 一、护理文件书写的权利 护士取得《护士执业证书》就可以执业吗？ 不能。 必须到执业所 地的县级卫生行政部门进行护士执业注册后方可执业，否则，属于违法行为。需在可执业护士的指导下进行执业。 二、法律规定护理文件哪些可以复印取证？ 门诊病历 住院病历中的：入院记录、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、三测单、护理记录、出院记录 三、常见临床护理文件书写潜在法律问题及对策 《侵权法》要点 1.告知义务： 凡是侵入性操作均需告知并取得书面同意签字盖手印。 2.保护患者隐私，泄露隐私需负法律责任。 3.病历书写