儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗剖析.ppt

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗 儿二科 陈荣 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏／胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15％-70％，国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20％，浙江为43％。 国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发牛率可高达25％，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7.4％ 一、临床表现 DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。但急重症，特别是爆发型l型糖尿病患儿以上表现可不典型；以DKA发病的儿童，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹症时，也不易首先考虑到DKA而延误诊断。因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。 DKA的高危因素 (1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者； (2)围青春期女孩； (3)精神异常或患有进食紊乱症； (4)问题家庭的患儿； (5)遗漏胰岛素注射； (6)无钱就医者； (7)胰岛素泵使用不当者。 二、DKA诊断的生化标准 血糖11.1mmol／L，静脉血pH7.3，或HC03-15mmoL／L，酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。 三、DKA严重程度分度 1．轻度：pH7.3，或HCO3-15mmol／L； 2．中度：pH7.2，或HCO3-10mmoL／L； 3．重度：pH7.1，或HCO3-5mmol／L。 DKA和高糖高渗状态（HHS）并存 2型糖尿病患儿可以出现HHS。HHS诊断标准：(1)血糖33.3mmol／L(600 mg／dl)；(2)动脉血pH7.30； (3)血HC03-15 mmol／L； (4)酮体少量(无或微量)，B羟丁酸l±0.2 (SEM)mmol／L； (5)血渗透压320mmol／L； (6)意识浑沌、恍惚或昏迷。 四、DKA的治疗 同标：纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件。中心内容是补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠正酮症酸中毒的相关处理。 方法：紧急评估、急诊处理和对症处理。治疗监测、再次评估、调整治疗。 紧急评估和对症处理：诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。 由于DKA时高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环容量不足外，大量电解质随尿排出，补液和补充电解质都相当重要。补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注，清除高糖和酮体，同时注意尽量减少脑水肿危险。 1．估计脱水程度 轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥，可按50 ml／kg口服补液。 中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5％一7％计算补液量。 重度脱水常伴休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7％一10％计算。 2．计算补液量 总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和口服途径给予的所有液体量。 累积丢失量(ml)=估计脱水百分数(％)×体重(kg)×1000(ml) 维持量的计算：(1)体重法：维持量(ml)=体重X每kg体重ml数(10 kg，80 ml／kg；10-20 kg，70 ml／kg；～30 kg，60ml／kg；～50 kg，50 ml／kg；50 kg，35 ml／kg)。 (2)体表面积法：维持量每日1200-1500ml／m2。 3．补液疗法 第一种补液疗法(48 h均衡补液法，目前国际上推荐采用)：每日液体总量一般不超过每日维持量的1.5-2倍。此种方法一般不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1／2张。补液总量=累积丢失量+维持量。 快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20mL／kg，于30-60 min以内快速输注扩容，据外周循环情况可重复，但第一小时一般不超过30 ml／kg。 序贯补液：48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。 举例