肺癌靶向药申请谈判材料受理公告.doc

浙江省肺癌靶向药品谈判申报材料 序号 材 料 名 称 具 体 要 求 1 肺癌靶向药品情况表 格式详见附表 2 生产企业组织机构代码证复印件 3 生产企业基本情况表 格式详见附表 4 生产企业承诺书 格式详见附表 5 生产企业法人代表授权书 格式详见附表 6 营业执照（副本）复印件 (1)应有工商部门年检章，生产范围与申报品种一致 (2)若有更名情况应提供相关证明或说明 7 生产企业授权委托书 如为进口及港澳台产品的国内一级代理需提供 8 2012年度的纳税申报表复印件或其他真实有效的纳税证明（需反应出2012年全年销售额） (1)加盖生产企业公章 (2)仅提供部分月份的，将不被折算成全年销售额 (3)2012年新办企业提供截止目前为止的纳税记录 9 生产企业质量体系标准认证证书复印件 (1)应提供生产企业的质量体系认证证书复印件（须提供经过公证的中文翻译件） (2)证书中认证的生产企业、车间与申报产品的原产地一致 (3)在有效期内 10 无违法违规行为的证明材料 企业所在地食品药品监督管理部门出具的2012年1月1日至今无违法违规行为的证明材料 11 药品样品一盒 填写要求： 1、生产企业应在申报材料的每页加盖企业公章。 2、生产企业授权委托书、经公证的中文翻译件审核后退还原件。 3、所有申报材料必须按要求的顺序分别装订，封面上均应注明企业名称。所有资料必需胶装。 4、进口产品、港澳台产品的一级代理企业视同生产企业。 5、涉及到的外文资料均须有经过公证的中文翻译件。 6、企业应积极提供对各自有利的证明材料。 7、申报材料按序号顺序装订成册（药品样品除外）。 肺癌靶向药品情况表 填表单位（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单位地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮编：＿＿＿＿＿＿＿ 生产厂家：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生产批准文号（进品注册证号）：＿＿＿＿＿＿ 生产标准编号：＿＿＿＿＿＿＿ 联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 药品名称 剂型 规格 服用方法 市场价格 月均费用 申报价格 基金支付月份 免费增送期限 通用名 商品名 浙江省肺癌靶向药品谈判生产企业承诺书 浙江省肺癌靶向药品谈判工作领导小组： 我方决定参与谈判。我方保证所提供的全部报价和其它证明文件的真实性、合法性，如若不然我方愿接受相应处罚，并愿赔偿采购方因上述报价和其它证明文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失。 如果我方产品谈判成功，我方将在规定时间内签署协议，并按照产品实际使用方的要求，约束配送企业按时配送产品，确保协议的履行。我方对产品的质量安全、货源保证、及时配送等承担全部责任。如我方未能对所有临床使用产品进行及时配送，贵方有权取消相应产品的费用支付。 我方同意本承诺在规定的谈判申报之日起至集中谈判结束有效，并对我方具有约束力。在正式协议签订前，本承诺书及贵方的谈判入围通知书将构成约束我们双方的协议。 我方承诺，不会同产品实际使用方进行任何不正当联系，不会在谈判过程中有任何违法违规行为。 本承诺书的有效期限与谈判文件规定的谈判期限一致。若谈判期限延期，本承诺期限自动顺延到谈判期限届满。 特此承诺。 生产企业（盖章）： 法人代表（签字）： 出具日期： 年 月 日 浙江省肺癌靶向药品谈判生产企业法人代表授权书 本授权书声明： 注册于 （公司地址） 的 公司（公司名称）的在下面签字的 （法人代表姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人所在单位）的在下面签字的 （被授权人的姓名）为公司的合法代理人，负责本次浙江省医疗保险靶向药品谈判活动中提交资质文件、确认谈判相关信息、参与价格谈判、签订协议及售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。执行期内如遇授权人变更须提交新的授权。 本授权书授权期限为 年 月 日至本次谈判周期结束。 生产企业名称（盖章） 法人代表签字或盖章 被授权人签字或盖章 被授权人联系方式 职务