护理日记--急性阑尾炎患者的护理.docVIP

护理日记 2014-8-2 9:10? ?????????冯俊，男性，15岁，中学生。??持续脐周疼痛3小时+入院。?3小时前，患者无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。?既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。?生活能自理。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:38.8℃，P:101次/min?，R:22?次/分??,BP20.3/13.3kPa?（100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及，全腹无压痛，无包块。?入院诊断：急性阑尾炎。 协助患者行血常规、腹部B超、心电图、胸片等检查。遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛、保护肠粘膜等对症支持处理。同时，采取物理方式为患者降温，密切观察体温变化情况。另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。肖君君 2014-8-2 8:40 实验室检查结果显示：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L??；腹部B超显示肠梗阻征象?；心电图正常；胸片正常。患者主诉疼痛，?继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。实施疼痛护理的健康宣教（上传健康宣教的视频和图片），指导患者运用物理方法减轻疼痛。患者T:38.1℃，指导患者正确测量体温（上传体温测量的视频），继续给予物理措施降温，必要时遵医嘱使用药物降温，密切观察其体温。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张的心理状态。 肖君君 2014-8-3 16:35 经过精心护理后，患者基本了解疾病的发展与转归，能正确面对疾病，患者能适应环境，焦虑、紧张情绪消除。继续遵医嘱用药控制炎症，缓解疼痛。 2014-8-4 15:30 患者仍然主诉疼痛，但疼痛程度有所好转，继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。患者体温恢复正常。该患者已基本学会体温测量的方法。 肖君君 2014-8-6 17:05 患者疼痛疼痛明显好转，继续遵医嘱给药。根据患者的病情，向患者宣教有关疾病的预防和饮食的知识，如告知其忌食辛辣、酸、甜等刺激性食物和鱼、虾等海鲜类食物，低盐低脂易消化软食为主。患者能理解、接受并能复述宣教的相关知识。（上传健康宣教的视频和图片） 。 肖君君 2014-8-7 9:20 患者疼痛消失，其余基本情况良好。 继续按外科护理常规实施护理。 肖君君 2014-8-8 9:50 在患者住院期间，根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，采取合理的护理措施并及时落实到实处，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握健康教育内容，护理效果良好。患者病情痊愈，予今晨8:55出院。 肖君君