台湾病人安全通报系统-长庚学习网.ppt

病人安全目標與策略簡介 管理部 項淑珍 課程大綱 前言 定義 目的 一般名詞 病人安全政策沿革 95-96年病人安全工作目標及執行策略 衛生署公布97-98年病人安全目標 台灣病人安全通報系統(TPR) 結論 病人安全為全球議題 病人安全(Patient Safety)已是世界衛生組織(WHO)強調的議題，台灣醫界亦建立以病人安全為中心的醫療服務觀點，希望能減少可避免之錯誤所帶來的醫療傷害。 一般名詞 1 風險管理（Risk Management） 係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。 根本原因分析（Root Cause Analysis） 針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。 醫療錯誤（Medical Error） 執行的錯誤 未正確的執行原定的醫療計畫之行為 計畫的錯誤 採取不正確的醫療計畫去照護病人 一般名詞2 藥物錯誤（Medication Error） 在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。 可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。 跡近錯失（Near Miss） 由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 醫療過失（Medical Negligence） 醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。 系統性錯誤（System Errors） 由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。 一般名詞3 警訊事件（Sentinel Event） 個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失 發生下列事件： 病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。 醫療不良事件（Medical Adverse Event） 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障。 異常事件(Incident） 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。 病人安全政策沿革 目標一：提升用藥安全1 策略 落實正確給藥程序。 確立病人用藥過敏史，加強慢性病人用藥安全。 確實檢討用藥品項及進藥流程。 方案 即時藥物諮詢 設置開放式藥物諮詢櫃檯、隱密式藥物諮詢室 及藥物諮詢中心 藥物諮詢網站 藥物諮詢、藥物辨識、影音衛教及各種藥品 的用藥指導單張，醫師也可視需要，在電腦 上開立特殊藥物諮詢需求單。 目標一：提升用藥安全2 目標二：落實醫療機構感染控制1 策略 落實醫療照護相關工作人員正確洗手。 重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理 。 方案 教育訓練課程(結核病、其他傳染病、洗手、針扎及實驗室安全等)，對象包含院內員工、外包廠商 宣導海報或標語張貼 在院內乾洗手液或洗手檯旁張貼 正確洗手五步驟 洗手時機宣導 目標二：落實醫療機構感染控制2 方案 品質改善專案 以提升護理人員洗手遵從率為目標。 以品管圈的手法進行洗手遵從率的提升，該圈將接觸病人前後之遵從率合為洗手遵從率。 感染管制手冊修訂 目標三：提升手術正確性1 策略 落實手術部位標記。 落實執行手術室安全作業規範。 方案 外科5個術式標記作業監測 手術辨識標準作業流程 標準作業流程公告全院執行。 定期稽核並於病安委員會報告。 目標四：提升病人辨識的正確性 策略 以主動溝通方式確認病人。 至少要有兩種以上辨識病人身分的方法。 方案 病人辨識標準作業流程 除訂定標準作業流程外並定時稽核。 使用二種以上病人辨識方法 稱呼病人全名及稱謂且有病人具體回應、核對床頭卡或手圈、引導病患說出自己姓名。 個人資料如下列五項 a.姓名 b.身分證字號 c.出生日期 d.電話號碼 e.住址。 目標五：預防病人跌倒 策略 落實執行有效的跌倒防範措施。 加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度。 方案 高危險性跌倒病患護理常規 對住院病患進行高危險性評估。 針對高危險性病患進行預防跌 倒護理措施。 目標六：鼓勵異常事件通報 策略 營造異常事件通報文化。 落實院內病人安全通報標準程序。 鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經驗分享以及資訊交流之平台。 方案 異常事件研討會 舉辦跨院際研討會 目標六：鼓勵異常事件通報 方案 異常事件通報管道通暢 院長信箱、抱怨專線 病人安全自主通報、HIS跌倒通報、ADR通報、事件處理提案表 異常事件處理結果回饋 保密、鼓勵、免責相關規定 會同相關門研議改善對策並公告處