制定护理计划.ppt

三、护理程序对护理实践的指导意义 （一）对护理对象的意义 1.使护理对象享受高水平的护理服务 2.使护理对象获得良好的情绪 （二）对护理专业的意义 1.促进护理专业发展 2.推动护理教育改革 3.提高护理管理水平 （三）对护理人员的意义 1.明确了护士角色 2.提高了护士能力 三、实施后记录 （二）内容 患者的健康问题（各种症状、体征，器官功能、心理状况等） 采取的护理措施 措施实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果 患者出现的新的健康问题与病情变化，所采取的临时治疗、护理措施。 四、实施过程中的注意事项 1.贯彻整体观念 2.注重安全性 3.注重科学性和灵活性 4.注重互动 5.明确医嘱 一、实施前准备 （二）实施前工作 1.重新评估 2.检查和修改护理计划 3.准备实施护理措施所需要的知识和技能 4.决定是否需要其他人员的帮助 5.准备护理对象及环境 应让护理对象了解将要接受哪项护理措施？使用哪些设备？结果会怎样？而且最好在护理对象愿意或同意的情况下进行。 二、实施护理计划 （一）实施内容及要求 1.将计划的护理活动加以组织，措施落实。 2.执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。 3.解答护理对象及其家属的咨询问题。 4.及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症。 5.继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划。 6.与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作。 二、实施护理计划 （二）实施常用方法（角色） 1.操作 2.管理 3.咨询 4.教育 5.指导 6.沟通 7.记录 8.报告 三、实施后记录 （一）目的 1.便于其他医务人员了解护理对象的健康问题及其进展情况。 2.作为护理工作效果与质量检查的评价依据。 3.可为下一步治疗护理提供可靠依据，为护理科研提供资料、数据。 4.为处理医疗纠纷提供依据，未作记录的护理活动等于没有做。 5.是护士辛勤工作的最好证明。 三、实施后记录 （三）格式 1.以问题为中心的记录（POR） SOAPIE格式 S=主观资料 患者、家属或相关人员所提供的资料。 O=客观资料 A=评估 对主、客观资料分析整理后的资料。 P=计划 将要对患者实施的治疗和护理措施。 I=干预 实际执行的护理措施。 E=评价 护理措施实施后，对护理效果以及护理对象存在问题的评价。 （三）记录的格式 2.要点记录表格 记录中包括资料（D）、措施（A）和反应（R）。 记录的要点可以是下面任何一部分： ①护理诊断；②患者目前所关注的事物或其行为；③患者状况或行为的重要改变；④患者治疗中有意义的事件。 D=资料 支持所陈述要点的资料及护士对患者观察所获得的相关资料。 要点： A=措施 针对要点所立即采取的或将要采取的措施，以及对目前所实施计划的评价。 R=反应 患者对治疗或护理措施的反应。 （三）护理记录的格式 3.问题、干预、评价系统记录表格（PIE） 又称评估、问题、干预、评价（APIE）系统记录表格， 将POR与APIE综合应用。 A=评估 P=问题 罗列患者存在的问题（护理诊断）。它是APIE记录方法中重要的组成部分，所涉及问题的名称和数目均应在记录中有所体现。 I=干预 为解决存在的问题而采取的护理措施。 E=评价 记录护理措施实施的结果，包括患者的反应，以确定护理措施是否有效，以及护理效果是否有进展。 （三）护理记录的格式 4.PIO格式记录 P问题（problem）： I措施（interventions）： O结果（outcome）： 第六节 护理评价 护理评价（nursing evaluation） 指按预期目标所规定的时间，将护理后患者的健康状况与护理计划中预期的目标进行比较并做出评定和修改的过程。 一、护理评价的目的与意义 1.了解护理对象对健康问题的反应 2.验证护理效果 3.调控护理质量 4.积累护理经验 二、 评价过程 （一）建立评价标准 预期目标可作为护理效果评价的标准。 （二）收集资料 （三）评价目标是否实现 1.列出实施护理措施后护理对象的反应（护理对象实际行为的变化）。 2.将护理对象的反应与预期目标进行比较，了解目标的实现情况。 目标实现的程度分为：目标完全实现、目标部分实现、 目标未实现。 （四）重申护理计划 1.分析原因 找出问题之所在。 列举