儿童少年保护及高风险家庭通报表.doc

※密件 請傳　　 　縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心 電話： 傳真： 電子郵件信箱： 兒童少年保護及高風險家庭通報表 　　　　　　　 自100.01.01起適用 通報單位應主動確認受理單位是否收到通報，通報單位須自存乙份。通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩露或公開。 通報人 通報單位 (醫院(診所(衛生(警政(社政(教育(司法(113(防治中心(移民業務機關(民政(其他　　　 通報人員 (醫事人員(警察人員(社工人員(教育人員(保育人員(司法人員(移民業務人員(就業服務中心個管員(村里幹事 (村里長 (公衛護士(戶政人員(法政人員(公寓大廈管理員 (其他　　　 單位名稱 受理單位是否需回覆通報單位 (是　(否 姓名 職稱 電話 受理時間 年　　　月　　　日　　　　時　　　　分 通報時間 　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分 通報之兒童及少年 姓名 性別 (男(女 出生日期或年齡 年 　月 　日 ( 歲) 身分證統一編號 （或護照號碼） 國籍別　　(請填下方代碼或以文字說明) 就學狀況 (未入學 (學前教育 (就學中 (輟學 (休學 (未再升學 教育程度 (學齡前 (國小 (國中 (高中（職）(專科 就讀學校： (是否為身心障礙者? (非身心障礙者(領有身心障礙手冊(疑似身心障礙者 (身心障礙或疑似身心障礙類別 (肢障(視障(聽障(聲（語）障(智障(精神病患(多重障礙(其他(請說明：　　　) 戶籍地址 縣(市)　 　　 鄉(鎮/市/區)　 　　村(里) 　鄰　　 路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 居住地址 縣(市)　 　　 鄉(鎮/市/區)　 　　村(里) 　鄰　　 路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 電話 宅 公 手機 手 足 姓名 性別 出生日期或年齡 其他相關資訊 (男(女 (男(女 (男(女 (男(女 (男(女 父 母 ／ 監 護 人 ／ 主 要 照 顧 者 姓名 出生日期或年齡 連絡地址 電話 父: 同兒少(戶籍地址(居住地址 宅 其他連絡地址 　 公 手機 母: 同兒少(戶籍地址(居住地址 宅 其他連絡地址 　 公 手機 其他(與兒少關係): 同兒少(戶籍地址(居住地址 宅 其他連絡地址 公 手機 個案類型　 (請擇一勾選，勿漏填，勿重複) (兒少保護：　請續填　表1　;　(高風險家庭：請續填　表2 表 1 兒少保護個案 　　　　　　　　★通報高風險家庭者，請勿填列此表 案情陳述 發生時間 　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時 發生地點 (住家（同兒少(戶籍地址(居住地址））） 補充說明：如案發經過、已提供之協助、受傷害情形等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請續填下頁 ︿疑似﹀施虐者 ︿ 無則免填 ﹀ 姓名 性別 (男(女 出生日期或年齡 年　月　日 ( 歲) 身分證統一編號 （或護照號碼） 國籍別　　(請填下方代碼或以文字說明) 教育程度 (國小(國中(高中（職）(專科 (大學 (研究所以上(不識字(自修 (不詳 (是否為身心障礙者? (非身心障礙者(領有身心障礙手冊(疑似身心障礙者 (身心障礙或疑似身心障礙類別 (肢障(視障(聽障(聲（語）障(智障(精神病患(多重障礙(其他(請說明：　　　) 戶籍地址 縣(市)　 　　 鄉(鎮/市/區)　 　　村(里) 　鄰　　 路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 居住地址 縣(市)　 　　 鄉(鎮/市/區)　 　　村(里) 　鄰　　 路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 電話 宅 公 手機 安全聯絡人 姓名 與兒少關係 電話 連絡地址 方便聯絡時間 方便聯繫方式 其他可聯絡之親友 姓名 與兒少關係 電話 連絡地址 其他相關資訊 兒少保護情事︿可複選﹀ (兒少有下列行為者 兒少施用毒品、非法施用管制藥品或其他有害身心健康之物質。充當酒家、特種咖啡茶室、限制級電子遊戲場及其他涉及賭博、色情、暴力等足以危害其身心健康場所之侍應遺棄身心虐待利用其從事有害健康等危險性活動或欺騙之行為利用身心障礙或畸形兒童供人參觀