上消化道出血的诊治流程教程.ppt

双气囊三腔管压迫止血 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多 吸入性肺炎, 窒息 食管粘膜坏死 心律失常 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 * 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 * 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 * 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜～清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科 医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡 * * PPI制剂在上消化道出血的作用机制是什么？ 如何选择内镜在上消化道出血中的检查治疗时机？ * 谢 谢！ * * 杜氏病 杜氏病(Dieulafoy病)又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血,是一种易引起消化道大出血的少见病 呕血与黑粪 急性失血所致的表现 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现 * * * * 大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别 * 出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定 * 出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测 * 出血的病因诊断 病史、症状、体征 实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 上消化道内镜检查 Ｘ线钡餐检查 选择性动脉造影 锝99mTc腹部扫描 超声内镜检查 Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查 * 一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征 * 积极补充血容量 * 止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素 * 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 * 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果： 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 * 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 * 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 * 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 * 生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin) 善宁 (Sandostatin) 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌 　　　　　　　　　　 减少内脏血流 （理论上有效的止血药） * 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 * 内镜下治疗 内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血 * 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 * 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者： 紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张 癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 施行治疗 * 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 * 内镜止血治疗 不需内镜治疗 *