分岐及び配管施工者実务経験证明书-东京都水道局.PDF

〔指定給水装置工事事業者提出用〕 分岐及び配管施工者実務経験証明書 東京都水道局長 殿 給水管 （取付・撤去） 区 工 事 承 認 申 請 市 丁目 番 号 工 事 場 所 町 施 工 主 指 定 給 水 装 置 区 丁目 番 号 工 事 事 業 者 市 電話番号 住 所 町 （ ） 事 業 者 名 ㊞ 代 表 者 氏 名 分 岐 及 び ㊞ 配 管 施 工 者 給水管 （取付・撤去）施行承認申請を行うにあたり、分岐及び配管の施工者は下記のとおり、配水管からの 分岐及び第一仕切弁までの給水管取り出し工事の実務経験があることを証明します。 請 負 単 価 契 約 者 東 京 都 水 道 局 契 約 件 名 請 負 単 価 契 約 期 間 年 月 ～ 年 月 東京都水道局での 従事した指定事業者 取 り 出 し 工 事 従 事 し た 期 間 年 月 ～ 年 月 実 務 経 験 の 他 都 市 等 で の 内 容 取 り 出 し 工 事 施 工 実 績 年 月 ～ 年 月 分岐穿孔・配管講習 □ 給水装置工事配管技能者証 会 等 の 修 了 証 □ 給水装置工事配管技能検定会合格証書又は合格者証 （(公財)給水工事技術 （全国標準検定 A ・B 又は分岐穿孔のみの検定） 振興財団が発行する合 □ 給水装置工事配管技能者講習会修了証書又は修了者証 格証書等） □ 「給水装置工事配管技能者認定証」 ※ 給水管の 口径が 75 ㎜以上の場合は、耐震継手管の実務経験を証明する書類を添付すること。 （例） ・「配水管工講習会 （都発行の手帳）」の写し。ただし、耐震継手講習を修了していること。 ・「（公） 日本水道