《药品经营许可证》（零售）申请表幻灯片.doc

《药品经营许可证》（零售）申请表 拟办企业名称： 隶属部门： 地 址： 所 在 地：城市（ ）县城（ ）乡村（ ） 填表日期： 年 月 日 山西省食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、同意开办立项申请后，方可填写本表； 2、本表必须使用钢笔或碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效； 3、企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写； 4、地址应填写具体街名及门牌号； 5、若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺； 6、若不设药品仓库的，仓储情况及仓储设备一栏可空缺； 7、经济性质应按工商行政管理部门核准的填写； 8、联系电话一律按前四位为区号，后面为电话号码或移动电话号码填写； 9、从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写； 10、经营范围可按“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）”填写； 11、从事药品经营人员系指直接接触药品的所有人员； 12、本表一式四份，申请企业和县（区）分局、市（地）级、省级食品药品监督管理局各一份； 13、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。 申请基本情况 申请人 单位代码 个人身份证号 住 址 邮 编 拟办企业名称 申请日期 拟办企业地址 邮政编码 经济性质 经营方式 联系电话 拟任法定代表人 职 称 从事药品经营管理工作年限 拟任企业负责人 职 称 从事药品经营管理工作年限 拟任质量负责人 职 称 从事药品经营管理工作年限 申请经营范围 从 业 人 员 数 总 执 人 业 数 药 师 从 业 药 师 其中药学技术人员 总 副主任 主管 药师 药士 其他 数 药师 药师 经营面积（M2） 其中：营业面积 仓储面积 执 业 药 师 情 况 表 姓 名 性 别 资 格 证书号 执业 类别 执业 范围 注 册 证书号 原执业单位 拟任职单位 备 注 从 业 药 师 情 况 表 姓 名 性别 从业药师证书号 原工作单位 拟任职单位 备 注 所提交的文件、证件、资料目录 从 业 人 员 花 名 表 姓 名 年 龄 性 别 毕业学校 专 业 职称及 证件号码 培训 情况 健康 情况 主要养护、陈列、仓储设备表 设备名称 数量 生产单位 主要用途 运行情况 技术签定 情 况 备注 所制定的药品经营质量管理制度目录 制 度 名 称 考核方法 备 注 申请人身份证 粘贴处 谨此确认，本表所填写内容不含虚假成份。 申请人签字： 年 月 日 审查组长签字： 年 月 日 审查组人员签字 工作单位 姓名（签字） 审查项目 县（区）药品监督管理分局初审意见： 年 月 日（盖章） 市（地）药品监督管理局审核意见： 年 月 日（盖章） 省食品药品监督管理局备案意见： 年 月