护理持续质量改进评价标准(市妇保)报告.doc

2013年护理持续质量改进评价标准（病房管理组—病房/ICU/急诊科） 科室： 检查人员： 检查日期： 月 日 项目 赋分 检查方法 内容及质量要求 评价标准（扣分） 存在问题 得分 人力资源管理 10 现场检查 查排班表 1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。 2.仪容仪表符合要求，佩戴胸牌上岗。 1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人。 2.迟到/早退扣2分/人，仪表不符合要求扣1分/人。 3.排班表不清晰，扣1分/项，不及时上交扣1分/次。 护理工作制度职责 15 1.查阅资料 2.现象检查 3.抽查1名护士： 笔记、知晓情况 1．科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。 2．科室组织培训，护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。 1.资料凌乱或缺1项，各扣1分。 2.未及时补充、修订，扣1分/项。 3.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。 4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。 会议 10 查会议记录本 及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。 1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次； 2.每周会议传达签名＜总人数70%扣1分，≤ 50%扣2分，缺签名扣1分/人 持续质量管理与改进 15 查阅资料 现场检查 1.病房三级质控落实到位，有问题实时记录。 2.每月召开科内护理质量分析2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。 3.科内护士参与质量分析会，未能参加会者一周内阅读签名。 4.质控结果与护士绩效考核挂钩。 5.科室有年度护理质量工作计划，落实。 1.病区没有落实三级质控（没有护士、小组或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。 2．科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。 3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。 4.分析会人数＜总人数70%扣1分，＜50%扣2分，缺签名扣1分/人。 5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。 6.无计划扣3分，落实不到位扣1分。 项目 赋分 检查方法 内容及质量要求 评分标准（扣分） 存在问题 得分 五常法管理 8 现场查看 基本要求： 1.病区标识清晰，有警示牌（保持安静、预防跌到、禁止吸烟等）。 2.环境安静、舒适、整洁、安全。 3.病房通风和采光良好，无异常。温度、湿度适宜。 4.走道、门宽度能保证推床（车）通过。地面平坦、防滑、无门栏。 5.抢救车、治疗车、护理车、换药车等基础设施及其用物配合齐全、数量合理，清洁、灵便、无噪音，满足使用。 6.被服按要求定点规范放置，环境消毒设施配备齐全。 不符合要求扣0.5分/处 10 查病房 1.室内家具按要求摆放整齐。地面、床底下、设备带以及床头柜的台面等整洁无杂物。 2.液体需挂在输液钩上，不得放在床头柜上，空袋（瓶）及时收回。 3.患者出院，床单位进行终末处理，铺成备用床。4.床头卡及级别护理标色齐全一致。 不符合要求扣0.5分/处 8 查治疗室 1.药物按期先后摆放、使用，无过期药物。 2.一次物品：抽屉、柜内物品标签清楚，标签和内在物品一致，备用数量合理，进出路线规范、清楚，按期先后摆放，使用，无过期物品。 3．治疗车、治疗盘：台面整洁干净，定位放置，使用后台无物品，小桶收拢整洁。 4.治疗台：配药后液体放置整齐、顺序正确。台面整洁干净，无不明药物，无配药后空注射器。 1．不符合要求扣0.5分/处 2．有效期物品或药品-1分/处 项目 赋分 检查方法 内容及质量要求 评分标准（扣分） 存在问题 得分 五常法管理 8 查护士站 1.环境整洁，无卫生死角。抽屉内物品与标签相符， 2.护士站备3-4把椅子，每台电脑前各1把，其余定位放置。 3.台面整洁，无病历夹堆积，无散在纸张。台面下除院内通讯录外无不压其他物品 4.各类登记本规范放置，无破损。 5.电话机旁放置危急值登记本。 6.待送标本定点放置 不符合要求扣0.5分/处 4 查预处理室 垃圾分类收集规范 不符合要求扣0.5分/处 3 查开水房 环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。开水车清洁，室内无杂物。 不符合要求扣0.5分/处 3 查值班室 环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。棉被叠放，不悬挂私人物品、工作衣裤等。 不符合要求扣0.5分/处 3 查更衣室 鞋子放置在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜