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曳引式驱动电梯 自 检 报 告 (适用于:安装或移装) 使 用 单 位 信丰顺达实业有限公司 设 备 代 码 设 备 名 称 乘客电梯 设 备 类 型 曳引式乘客电梯 设备型式 有机房曳引式乘客电梯 施 工 类 别 安装 □ 移装 □ 检 验 日 期 年 月 日
江西先代电梯销售有限责任公司 注 意 事 项
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》
(TSG T7001-2009)制定,适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。
2、本报告应当由计算机打印输出,或者用钢笔、签字笔填写,字迹应当工整,修改
无效。
3、本报告无检验人员、安装单位负责人、安装单位检验专用章或者公章无效。
4、本报告一式三份,由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
5、检验结果中,符合或合格的在“□”内划“√”;不符合或不合格在“□”内划“×”;无此项或不适用者在“□”内划“/”;检验结论栏填 “合格”、 “不合格”或“无此项”。
6、在检验结果中,如需填写数据的,请在“ ”中填写数据;
7、本报告中全部项目的“□”或“ ”处均应填写,空格视为漏检,应查明漏检原因。
一、基 本 情 况
设备名称 乘客电梯 规格型号 TKP乘客电梯 制造单位 曼隆蒂森克虏伯电梯有限公司 产品编号 制造日期 16/03/04 施工单位 江西先代电梯销售有限责任公司 施工单位许可证编号 TS3330644-2017 施工类别 安装□ 改造□ 安装地点 赣州市信丰县 使用登记编号 使用单位 信丰顺达实业有限公司 维护保养单位 江西先代电梯销售有限责任公司 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式
检验 依据
《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009)
使用的主要仪器设备
检验
结论
备注:
自检人员(1)签字: 年 月 日
自检人员(2)签字: 年 月 日
安装单位负责人签字:
年 月 日
(安装单位公章或检验专用章)
批准日期: 年 月 日 二、有机房电梯自检项目表
序
号 项目编号
检验类别 检验项目、内容、要求及其检验结果 文件编号 检验
结论 1
1
技
术
资
料
1.1
制
造
资
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