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氧化氮在急诊医学的进展及应用论文.doc
氧化氮在急诊医学的进展及应用论文
近年来,人们逐渐认识到一种由内皮细胞释放的血管活性物质可介导血管的
舒张反应,这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)。由于这种物质的半衰
期很短,体外不易检测,因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年,Palmer和Mo
ncada等〔1,2〕分别证实EDRF与一氧化氮(NO)具有相同的属性,进而证明这
种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、
巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO,近年研究表明,NO参与广泛的生理
功能的调节,如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经递质的传递
、免疫介导及防御机制等.freels
ki等〔8〕发现糖皮质激素类药物对i-NOS有选择性抑制作用,而对c-NOS无此
作用,提示糖皮质激素还可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究
发现〔9〕,胍氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10~100倍。这也为治
疗哮喘药物的发现提供了思路。
3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS):炎症细胞浸润和激活是引起ARDS的确切机制
。实验表明,在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中,中性粒细胞起重要作用;而I
gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的,但二者均是氧自由基和NO依赖
性的。近年来随着对NO在体内作用研究的不断深入,逐渐认识到NO有一未配对电
子并具有顺磁性,极易与O2结合形成超氧化氮阴离子(peroxynitriteanion,
NO)。NO在酸性条件下分解为NO2和OH,NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂,
可导致脂质过氧化和巯基氧化,从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由
基本身的毒性作用外,其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途
径可能为:①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细
胞器膜成分发生交联、聚合,改变膜的性质,还可与DNA、RNA碱基交联,产生细
胞毒性作用。②脂质过氧化物和O2抑制内皮细胞功能,引起肺血管舒缩障碍。
③花生四烯酸代谢产物增多,加剧炎症反应。④NO的强烈细胞毒作用。
ARDS时,肺动脉压(PAP)升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素,降低
已升高的PAP及肺血管阻力(PVR)是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸
入低浓度的NO可使ARDS患者平均肺动脉压下降,明显提高氧分压,降低生理死腔
气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO被誉为治疗重症ARDS的新疗法。
3.3NO与休克:
在内毒素休克早期,由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的
增加,使内皮细胞的c-NOS被激活,产生NO,导致血管对去甲肾上腺素的收缩反
应降低和急性血压下降;而在休克晚期,在急性血压下降部分恢复后,血压的继
续下降可能与内毒素引起的血小板激活因子(PAF)、IL-1等诱发血管平滑肌细
胞的i-NOS使NO产生增多有关,因而NO产生水平与预后及病死率密切相关,用NOS
的抑制剂L-NMMA治疗休克,具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗
展示了前景,同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率,可能与其抑制NOS的
活性,减轻血管内皮的损伤,从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发
展有关。
3.4NO与脑血管梗死:
NO在神经系统中具有下列生理功能:(1)调节神经介质的释放;(2)由脑血
管内皮和脑血管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量;(3)通过神经元中N
OS的激活而产生NO,影响大脑中的小动脉,从而调节大脑血流量。脑血管梗死时
,多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中,刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体,使细
胞外的钙离子进入神经元内,激活NOS,使神经元产生和释放的NO增多。局灶性
脑缺血时,脑内也产生大量的NO。NO与O2反应,形成NO造成脑损害。动物实验表
明,如果在动物脑缺血前给予SOD,可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑
制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性,使内皮细胞产生的NO减少,阻碍了脑血管扩
张,并减少了对血小板粘附抑制作用,反而加重脑损伤。
4.NO的临床应用
如前所述,目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入
前,NO气体应与N2预混成(100~1000)×10-12mol/L的浓度贮于钢瓶中
,使用前尽量缩短NO与O2的接触时间,以减少NO2的生成,新鲜的Na2CO3可吸收
NO2,使其浓度降低。NO具有高度亲脂性,吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管
舒张作用,而且可穿过支气管上
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