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第二章　医疗保险系统 本章内容： 医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险 第一节　医疗保险系统概述medical insurance system 一、医疗保险系统的含义 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。 二、医疗保险系统的构成 （一）早期的医疗保险系统 1. 的医疗保险系统 二、医疗保险系统的构成 （一）早期的医疗保险系统 2. 的医疗保险系统 （三）现代医疗保险系统 四方三角关系 三、医疗保险系统与社会其他系统 1.与医疗卫生系统的关系 三、医疗保险系统与社会其他系统 1.与医疗卫生系统的关系 2.与社会保障系统的关系 第二节　医疗保险组织机构 一、医疗保险机构的概念与地位 1.医疗保险组织机构含义　 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。 2.医疗保险组织机构的地位 二、医疗保险机构的性质和类型 1.性质　 （二）医疗保险机构类型 （二）医疗保险机构类型 三、医疗保险组织机构的职能 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。　 四、医疗保险组织机构的设置 1．医疗保险机构的设置和分布 3.医疗保险结构的部门设置 1.部门设置 (1)行政管理部门 日常政务、组织人事、综合协调、后勤保障、教育培训等 (2)业务管理部门 参保审理、基金征缴、医疗服务管理等 (3)信息部门 网络、数据、医保卡 (4)财务审计部门 基金收入单据、财政专户、个人账户、会计报表、预算决算等 4.医疗保险机构的人员配置 管理人员 经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员 第三节　医疗被保险方 一、医疗被保险方的概念和地位 医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicant unit ），也可称为投保人。 二、医疗保险被保险方的构成和分类 二、医疗保险被保险方的构成和分类 1．按经济收入分类 二、医疗保险被保险方的构成和分类 2.按职业分类： （1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。 （2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。 （3）独立职业人群/自我雇佣者 （4）农民 （5）部分特殊人群 二、医疗保险被保险方的构成和分类 3．按年龄分类 （1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象 （2）按不同年龄段收取不同的保险费 二、医疗保险被保险方的构成和分类 4．按健康状况分类 三、医疗被保险方的消费特点 三、医疗被保险方的消费特点 目前常见的参保人骗保欺诈行为： 1、 伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的； 2、 以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的； 3、 转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的； 4、 将本人的社会保障卡转借给他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的； 5、 冒名住院骗取医疗保险基金的； ……. 四、对医疗被保险方的监督与管理 1.加强就医程序的监管，以制度规范被保险人的行为 2.加强道德体系建设，建立医疗保险道德风险奖惩激励制度 3.加强健康教育，将参保人的被动管理转为主动管理 第四节　医疗服务的提供方health care provider 第四节　医疗服务的提供方 二、医疗服务提供者的性质与作用 三、医疗服务提供方的构成和分类 三、医疗服务提供方的构成和分类 三、医疗服务提供方的构成和分类 四、医疗服务提供者的特点 1.医疗服务提供方的服务对象较宽 2.医疗服务提供方的服务范围受到医疗保险制度的制约 3.医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响 4.医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管 五、医疗服务提供者的监督与管理 （一）完善服务协议管理 （二）建立健全监督考核机制 （三）提高监管效率 （四）构建社会监管体系 医生的管理 美国社会学家弗雷德森的观点 1.职业自治(不是唯一途径) 医生的管理 美国社会学家弗雷德森的观点 1.职业自治(不是唯一途径) 五、医疗服务提供者的监督与管理 （一）性质的特殊性（公益性、经营性） （二）医疗服务提供者的垄断性 （三）医疗服务提供者管理的复杂性 高度科学性和专业性　难以标准化　时间性 医疗保险最主要最困难的管理任务是