心衰药物如何合理使用.ppt

心血管系统常见疾病 高血压 冠心病 风心病 心肌病 先天性心脏病 心律失常 心力衰竭 心力衰竭的发生机制 心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学 纠正神经内分泌异常 临床治疗的目的 延长寿命 提高生活质量 循证医学 当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化 为以事实为依据的循证医学（evidence based medicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己 的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是 以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如 CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变 了人们对心律失常治疗的观念。 心力衰竭治疗药物 延长寿命 中性（改善症状） 缩短寿命 心力衰竭治疗策略 急性期 缓解期 改善症状 延长寿命 改善血流动力学 纠正神经内分泌异常 强心 利尿 扩血管 ACEI ?B 醛固酮抑制剂 心衰时利尿剂的应用 利尿剂在治疗心衰中的作用(1) 机理 降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿； 改善心功能、增加运动耐量； 特点 起效比ACEI、? 阻滞剂、洋地黄更快； 排钠作用较洋地黄、ACEI更充分； 注意点 洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。 利尿剂在治疗心衰中的作用(2) 剂剂量： ▲ 剂量不足可引起体液潴留， ▲ 剂量过大可导致血容量不足，血压下降。 使用期限： ▲ 一般无需限期（应无限期使用）， ▲ 一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用， ▲ ACEI可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活， ▲ 而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用， ▲ 利尿剂亦可与洋地黄 / ?阻滞剂合用。 利尿剂的应用和注意事项(1) ◆ 适应证 ■ 适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿， ※ 但NYHAⅠ级HF ※ 无症状性心衰，不必应用 以免： ● 血容量降低 ● CO减少 ● 神经内分泌激活 利尿剂的应用和注意事项(2) 心衰 体液潴留、肾功能不全时 ◇ 以襻利尿剂为合适 ◇ 速尿20-40mg/d ◇ 逐渐增至尿量增加 ◇ 体重下降0.5-1.0kg/d ◇ 直至浮肿消退 ◇ 再继续使用小剂量利尿剂 ◇ 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。 利尿剂的应用和注意事项(3) 轻度心衰可用噻嗪类（双克） 中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿） 难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴 必要时可合用，因二者有协同作用 利尿剂的应用和注意事项(4) 出现电介质失衡，应积极处理； ○ 但利尿剂仍应继续使用； ○ 小剂量保钾利尿剂 比补充钾/镁更为有效，更能耐受。 利尿剂的应用和注意事项(5) 出现低血压/氮质血症时 ☆ 应减慢利尿速度 ☆ 但仍应保持利尿 利尿剂的应用和注意事项(6) 体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留； 利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整； 同时合用ACEI和 ? 阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要； 利尿剂的应用和注意事项(7) 利尿剂抵抗，可用下列方法克服： ? 口服者改为静脉途径； ? 联合二种利尿剂； ? 联合使用增加肾血流量的药物。 利尿剂治疗的副反应 (1) 电介质丢失： ? 利尿剂可引起 ● 低钾和低镁可导致严重心律失常， ● 尤其是在应用洋地黄时； ? 二种利尿剂合用， ● 电介质丢失的危险性增加；