病史采集评分标准及要求.doc

病史采集评分标准及要求 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) １、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；２、相关病史(3分)；３、诊疗经过(3分) 二、问诊技巧(2分) １、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；２、没有围绕病情询问 -0.5分；３、问诊语言不恰当 -0.5分；４、暗示性问诊 -0.5分。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 例一［简要病史］ 　　男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。 ［疾病诊断］ 　　梗阻性黄疸(胰头癌) ［要求］请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ［试题答案］ 一、问诊内容 (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 　　② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分 　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分 　　④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 ⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 　2、诊疗经过(3分) 　　① 内科、传染科诊疗情况 2分 　　② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 肝炎、肝硬变史 1分 　　② 胆道疾病史 1分 　　③ 药物过敏史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 例二［简要病史］ 　　女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 ［疾病诊断］ 　　左膝骨关节炎 ［试题答案］ 一、问诊内容 (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 　　② 有无关节功能受限及程度 2分 　　③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分 　　④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分 　 ⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 2、诊疗经过(3分) 　　① 影像学检查和化验检查结果 1分 　　② 全身或局部用药情况及效果 1分 　　③ 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 膝关节外伤史，手术史 1分 　　② 结核病史 1分 　　③ 风湿或类风湿病史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 例三［简要病史］ 　　男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天 ［疾病诊断］ 　　右膝化脓性关节炎 ［试题答案］ 一、问诊内容 (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无右膝外伤史 2分 　　② 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分 　　③ 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分 　　④ 有无游走性关节疼痛 1