电子住院病历模板.doc

住院号：107874 床 号： xxxxxx乡中心卫生院 住 院 病 历 姓 名：罗xx 原 籍： 贵州xxx 年 龄：28岁 住址（单位）： xxxxxxx村11组 性 别： 男 入 院 日 期： 2013年5 月12日 职 业：农民 病 历 日 期： 2013年 5月12日 婚 否：已婚 病史申述者：患者本人（可靠） 主 诉：外伤后头部流血20分钟。 现病史：20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。 既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史。 个人史：个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。 家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病 体 格 检 查 T：36.8℃ R ：20次∕分 P：78次∕分 BP：120∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。 专科情况：头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。 辅 助 检 查 头颅、腰椎X线DR未风异常。 初步诊断：1、头皮裂伤 2、面部软组织挫伤 医师签名：xxx 首次病程记录 2013年5月12日10AM 患儿，罗卜，女，38岁，汉族，家住淤泥乡下云村11组。因“外伤后头部流血20分钟” 于2012年5月12日入院。 20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。 T：36.8℃ R ：20次∕分 P：78次∕分 BP：120∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。 入院诊断：1、头皮裂伤 2、面部软组织挫伤 治疗方案：1、清创缝合、抗感染、对症及支持。 3、完善相关检查。 医师签字：xxx xxxxx 乡 中 心 卫 生 院 病 历 续 页 姓名 罗卜 性别 男 年龄28岁 床号 住院号107874 - 1 - - 2 - —1—