厦门市中医院医疗质量指标.doc

门诊医疗质量指标 医疗质量 科室： 科主任： 序号 部门 考核内容 扣分标准 考核部门 1 门诊各科 门诊管理、质量例会出席情况 无故缺席一次扣0.2分 门诊部 2 门诊限时服务达标（候诊≤30分钟） 超过一次扣0.2分 门诊部 3 窗口排队等候≤10人 超过一次扣0.2分 门诊部 4 遵守各项规章制度，服务行为规范 查出一次违章扣0.2分，直接落实当事 门诊部 1 急诊科 急诊病人接诊5分钟之内到达处理 发现一次不规范扣0.2分 医务科、门诊部 2 急危重和抢救病人转病区应100%有护送，有记录 发现一次不规范扣0.2分 医务科、门诊部 3 抢救药品、器具完好情况 查出一次不符合扣0.2分 医务科、门诊部 4 掌握常见的急诊疾病处理 掌握技能一人不符扣0.2分,并直接扣当事人50元 医务科、门诊部 1 麻醉科 麻醉前查房率100% 每下降1%扣0.2分 门诊部 2 麻醉手术协议书 未及时签一份扣2分 门诊部 3 麻醉记录规范100% 每下降1%扣0.5分 门诊部 4 麻醉病人术后三日访视率100% 每下降1%扣0.5分 门诊部 5 麻醉药品管理使用达标率100% 每下降1%扣0.5分 医务科 6 麻醉药品比例≤15% 每超出1%扣0.5分 医务科 7 特殊药品审批情况 每超出1%扣0.5分 医务科 8 麻醉术后医师护送100% 发现一次违章扣0.5分 医务科 9 麻醉死亡率≤0.02% 每上升0.01扣0.5分 医务科 1 放射科 CT、MR阳性诊断≥70% 查100份每下降1%扣0.5分 门诊部 2 诊断报告符合四版要求（合格率≥96%） 查100份每下降1%扣0.2分 门诊部 3 急诊出报告≤30分钟，普通报告≤120分钟 查出一例次不达标扣0.5分 门诊部 4 摄片甲级率≥90% 每下降1%扣0.5分 门诊部 1 检验科 检验报告及时率≥98% 每下降1%扣0.5分 门诊部 2 检验报告双签名制执行率≥80% 每下降1%扣0.5分 门诊部 3 检验单基础数据填写完整≥90% 每下降1%扣0.5分 门诊部 4 检验质控规范化、质量达标 查出一例次扣0.5分 门诊部 1 药剂科 药品损耗率（西药≤0.5%；中药≤1%） 每超出1%扣1分 财务科 2 临床药学工作达标 查台账每项不达标扣0.2分 药械科 3 调剂工作规范 查出违规一次扣0.5分 药械科 4 药品供应工作执行规范 查出违规一次扣0.5分 财务科 1 病理科 临床与病理诊断符合率≥90% 每下降1%扣0.2分 医务科 2 病理报告及时率≥98% 每下降1%扣0.2分 医务科 3 病理切片保存情况 发现不规范一次扣0.2分 医务科 4 病理报告诊断描述符合四版要求 发现一次不规范扣0.2分 医务科 5 切片优良率≥85% 每下降1%扣0.2分 医务科 6 石蜡切片诊断准确率≥95% 每下降1%扣0.2分 医务科 1 功能科 B超、心电图等阳性诊断率≥50% 每下降1%扣0.5分 门诊部 2 B超、心电图签名规范、复核符合 发现一例次不规范扣0.1分 门诊部 3 诊断报告符合四版要求 发现一例次不规范扣0.1分 门诊部 4 急诊报告即时发出，住院病人报告当天到达病区 发现一例次不规范扣0.2分 门诊部 附件一 各科室感染率分解指标 心血管内科≤8% 泌尿外科≤10% 血液内科≤25% 内分泌科≤5% 消化内科≤7% 呼吸内科≤8% 神经内科≤8% 肾内科≤10% 外科≤5% 普外科≤5% 心胸外科≤5% 神经外科≤8% 骨科≤4% 妇科≤5% 介入科≤8% 肿瘤科≤10% 眼科≤5% 耳鼻咽喉科≤5% 口腔科≤5% ICU≤25% 儿科≤9% 新生儿科≤4% 附件二 临床科室合理用药考评标准 内 容 考核标准 开展药品不良反应监测，并有专人管理，不良反应报告率应达到住院人数的0.5% 未到专人管理扣0.1分；报告率每下降0.1%扣0.1分 有疑难危重病人应及时通知药剂科临床药师参加病例讨论 未达标1例扣0.1分 病原学送检率应达到60% 每下降1%扣0.1分 控制抗感染药物使用率≤65% 每超过科室分解指标1%扣0.1分 联合用药3种以上要有药敏监测报告，且须经科主任批准报医务科备案 未达标1份报告扣0.1分；有报告但未经批准备案的每扣0.02分 有明确细菌感染指征 发现1例无指征用药或不符合药物经济学的经验性用药扣0.1分 避免无针对性地使用广谱及二、三线用药 发现1例无针对性预防用药扣0.1分 预防性抗