心包填塞、胸腔积液的观察及护理-1-培训课件.pptVIP

心包填塞观察/护理及病历分析 二大恢 马宁 目标： 1 了解心包腔基本解剖； 2 知道心包填塞的原因； 3 掌握心包填塞的观察要点和术后护理； 心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构 心包腔是指壁层心包与心脏 表面的脏层心包之间的空隙 正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面 心包填塞 急性心包填塞 延迟性心包填塞 急性心包填塞定义： 心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度, 引起的心脏舒张受限，心脏不能形成代偿机制，心输出量迅速下降，可迅速进展致休克并引起心脏停搏。 急性心包填塞原因： 1、CPB心内直视手术中止血不彻底 2、CPB造成凝血机制紊乱 3、术后鱼精蛋白中和肝素不足 4、手术后患者体温过低（复温、保暖） 5、术前未停用抗凝药 6、大量使用库血 7、其他原因 急性心包填塞 心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度 心包腔内压力升高 心室舒张充盈受限（压迫症状） 心输出量迅速下降 体循环静脉压和肺静脉压增高 进行性血压下降 （脉压差小) 容量 升压药不敏感 心率增快，心音遥远 颈静脉怒张，CVP高 呼吸困难 尿少，末梢潮凉，氧的下降 ECG、 X线检查示、床旁超声示 急性心包填塞观察/诊断 急性心包填塞预防/护理： 1、手术止血彻底 2、鱼精蛋白中和适当（根据ACT） 3、术后保暖 4、保持引流管通畅，定时挤压(心包引流管只接负压引流瓶，禁用水封瓶） 5、控制血压 6、对肝功能减退的患者，术前适当使用vitK1和止血芳酸，积极纠正凝血机制紊乱 7、术前3天停用华法林，3-5天停用阿司匹林 延迟性心包填塞定义： 通常指心内直视手术7天后因纵隔或心包内积液、积血（块）引起对心脏和大血管的直接机械性压迫。 延迟性心包填塞原因： 1、术后心包腔内积留血块溶解吸水，使心包腔内液体增加； 2、术后抗凝药物应用过量（最常见）； 3、自身免疫或病毒感染引致心包内渗液积聚； 4、左心房测压管拔除处渗血； 5、心外膜起搏导线拔除处渗血； 6、术后充血性心力衰竭； 7、钢丝对胸骨的切割和变动体位不当造成胸骨出血； 8、心包切开综合征； 9、术后引流不畅； 延迟性心包填塞观察： 由于多发生在数日或数月内，有较长的失代偿时间，体循环淤血较严重，除急性心包填塞的表现可能出现外 主要提示症状：纳差、恶心、呕吐、胸闷、腹胀、上腹痛、胸痛、肩胛区疼痛、上肢疼痛、气促、心悸、浮肿 、 精神差 或烦躁不安、 低热、不明原因全身出冷汗。 延迟性心包填塞预防 1、了解病史 2、抗凝药剂量调整适宜（换瓣、搭桥） 3、了解特殊病种（复杂先心）的并发症 4、拔除胸腔引流管和左房测压管的时间选择，操作注意事项 5、掌握临症，ECG，听心音 6、必要是可行床旁超声检查和拍X光片 病例分析 病例1： 胡某，男，59岁 术前诊断：AS,AI,MS,MI,TI,心脏扩大（C/T: 0.7），Af，心功能二级 手术当日： BVR+TVP，转机时间157分，术中止血时间长，术后胸液多拌血块。 X光片：（-） 术1晨：血压下降，脉压差减少，CVP升高，心率快，少 尿。 超声：视野不清，少量心包积液。 X光片：心影大。 开胸探查：见大量暗红色血块，无活动出血。 术后：病情逐渐平稳。 病情一览 时间 心率(次/分） 血压(mmhg) CVP(mmH2O) 胸液情况(ml) BE和氧饱和度 ACT(秒) 鱼精蛋白(mg) 尿量 Hb(g/L) 输血量(ml) 21；20返室 130/Af 108/57 10 300 —— —— 尿量平均每小时110 22；30 123/ Af 123/64 10 100-300 127-172 20 12.8 机血200 0；00-5；30 130-155/ Af 96/50左右 12-13 平均每小时100-30 -6至-4 100%-95% —— 20分别两次 11 血浆400 术1， 7；00-7:15 155-170/ Af 85/44降至64/43 9升至15 胸液突然减少至10 —— —— 30 迅速补液840 心包填塞的治疗和术后护理 急性心包填塞--诊断明确后，开胸探查 延迟性心包填塞--床边探查对情况紧急的患者是及时有效的治疗措施之一，可以及时解除心脏压迫，缓解病情，并为进一步治疗赢得时间;一般经剑突下原切口或原引流口以手指进行纵隔、心包腔探查，吸除积血、清除血块，病情改善后再送手术室作进一步处理。 小结： 心包填塞意识问题的存在，早治疗、观察最重要！ 心率？ CVP ？ 超声？ X光片？ 抗凝,ACT? Hb? PO2？