脓毒症的血液动力学监测及防治-培训课件.ppt

我们需要用人血白蛋白来进行septic shock的复苏吗？ A；不确定；C级 建议：人血白蛋白可以在认为需要的情况下给予，尤其是低蛋白血症的患者。 基本原理： 低白蛋白血症在危重病患者中很常见，有多种病因，如营养不良，肝功能不全，胃肠道丢失和毛细血管渗漏。低白蛋白血症和死亡率增加相关，而且延长了ICU和住院时间。 一个荟萃分析认为白蛋白在有低白蛋白血症的危重病患者中使用是有益的，在有ALI和低蛋白血症的患者中，白蛋白加速尿改善了液体平衡、氧合和血流动力学参数。 一个前瞻、对照随机双盲研究对比了4%的白蛋白溶液和生理盐水在危重病患者进行液体复苏的作用（(the Saline vs. Albumin Fluid Evaluation (SAFE) study)，这个试验收录了7000个患者，研究结果显示在两个治疗组中死亡率是相同的，亚组分析显示白蛋白在severe sepsis的患者中有益（没有统计学意义）。 最佳的液体复苏仍然有着争论 尤其是在近几年围绕着白蛋白和RBC输注方面有着很多争论和质疑。 液体复苏的终点仍然不清除。 由文献回顾得出的一些建议已经被建立，这些建议根据现有证据强度进行分级。 对怀疑低血容量的患者是否建议进行扩容 A：是的；E等级 建议：对怀疑有低血容量的患者（怀疑有不恰当的动脉循环）进行扩容应该每30min给予500~1000ml的晶体或者300~500ml的胶体，然后根据反应（BP和CO的增加）和耐受性（血管内容量负荷的证据）重复进行。 基本原理： 扩容应该很明确的和维持的液体治疗相区别。扩容是用来描述最初的容量扩增的术语，在此期间需要仔细观察病人对液体治疗的反应。 在这个过程中，在精密的监测患者反应和避免肺水肿的情况下，大量的液体在短时间内被给予。 Severe sepsis患者中血管内容量缺失的程度不断改变。由于血管扩张和毛细血管渗漏，大多数病人需要在最初24小时给予持续的液体复苏。特点是入量远远大于出量，在此期间的出/入量比率不能用来判断液体复苏的需要。 能否在septic shock中不考虑复苏状态而提出一个最小血红蛋白浓度的常规建议？ A：不确定；C级 建议：危重病患者比以往所认为更能耐受低HB水平，但是贫血会增加死亡率。对每个个体来说输血需要根据他们的临床状态和原发及伴随疾病过程来决定。在早期复苏中，早期目标指导性复苏可以指导HB的目标。 基本原理： septic shock患者中最佳的HB和HCT还不清楚，近年来对危重病人输血的态度有几个转变。 首先，最佳的输血时机被重新考虑，研究认为除外急性心肌疾病的患者外，其他患者可以忍受HB低于传统的10g/L，甚至可能从中获益。 贫血会导致危重病患者预后变差，但是输血也会增加死亡率。有趣的是，近年来流行病学证据提示RBC输注和增加的死亡率不相关。这种变化可能和近年广泛的使用缩减白细胞的输血相关。 去除白细胞的血液的使用会减少感染并发症，在一个回顾性的，前后cohort研究中，Hebert等显示白细胞减少和降低的死亡率相关。 根据这些发现，需要有一个对危重病人中关于输血时机的随机对照研究。 液体复苏应该尽可能早的在septic shock中开始（甚至是在入ICU之前）。 液体输注的量不是那么容易明确的，所以要反复的进行扩容观察（fluid challenge）。 扩容需要定义四个部分：1.给予的液体种类（如胶体还是人工胶体或者晶体液）；2.输液的速度（如每30min500~1000ml）；3.复苏终点（如MAP大于70mmHg，Hr小于110次/分）；4.安全性（如CVP在15mmHg左右）。 结论 septic shock中的液体复苏受到两方面的困扰。 何种液体，何种复苏终点，以及何时输血都没有恰当的答案而且依据很少。 唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。 需要更进一步的随机临床试验来明确septic shock患者中的最佳液体复苏。 * 1. 脓毒症的血液动力学特点（高排低阻或低排高阻）； 2.监测指标 3. 血液动力学监测手段； 4.脓毒症患者的监测 * 摘自 中华急诊医学杂志 2003年11月790 * 分布型休克 * (I)可能指间接测定 * 摘自 生理学 * 摘自2004sepsis治疗指南概要 漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP） PA S-G导管 LA LV PV 肺毛细血管 A B 管道通畅 内有流体 没有流动 压力相等 PAWP=PVP=LAP=LVEDP PAP 打气囊 WP 超声检查 经胸壁超声（ TTE ） 经食道超声（TEE ） 优点 心脏形态 直接监测的左室舒张末容积比PAOP更好的反映心肌功能的指标 瓣膜异常 缺点 不能持续地监测 设备昂贵 无法监测SvO2 超声检查