抗真菌感染诊治策2012版.ppt

抗真菌感染诊治策略  黄美先 侵袭性真菌感染(invasive fungal infection, IFI)属深部真菌病(deep mycosis),是真菌入侵人体导致血流感染、各脏器感染或全身播散的严重感染。主要由念珠菌属、曲霉属、隐球菌属等机会致病真菌(或称条件致病真菌)引起,也可由组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等地方流行性致病真菌所致。 2009-2010年念珠菌菌种类型 深部真菌感染特点——“两高两低一快” 发病率高、病死率高，实验室阳性率低、 临床诊断率低，病情恶化快。 约有50％的侵入性念珠菌病患者，其血培养呈阴性，通常是在尸检后才被诊断出来。 因临床诊断困难 ，发现不及时。约有高达85％的侵入性念珠菌病患者，无 法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。 念珠菌血症患者在作出诊断后48小时内的死亡率为40%，患念珠菌血症两天以上的死亡率为78 ％。 美国院内血液感染前4位病原体的发病率和病死率 二、真菌感染的高危因素和早期经验诊断 关于真菌感染的实验检测 培养耗时多，阳性率低；非培养法敏感性和特异性差；新发致病真菌增多。 真菌性败血症的血培养阳性率约10%-33%。30ml血量间隔数小时培养，每增加1ml血量，阳性率提高3%。 免疫和生化方法：补结试验、凝集试验、ELISA等，另有： ①半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)试验： GM是曲霉属真菌细胞壁的特异性多糖，在曲霉菌感染的早期用 ELISA方法测定血液标本中的GM，敏感性67%～100%，特异性 81%～98%。在支气管肺泡灌洗中出现比血液中早。 但本试验结果可受真菌感染部位、真菌释出GM的量、使用抗真 菌药和某些抗菌药及某些食物等因素的影响。 ②β1、3D葡聚糖(BG)试验： 真菌的细胞壁由BG和甘露聚糖组成。因此测定血液、支气管肺泡 灌洗液中的BG可作为诊断方法。可在念珠菌属、曲霉属、毛孢子 属、镰刀霉、枝顶孢属、酵母属等所致IFI患者的血清中存在。 美国FDA已批准用血清作定性检测，但应同时进行其他确证试验 和真菌鉴定。 分子生物学方法 已有聚合酶链反应扩增、分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析 (RFLP)、DNA指纹图谱、随机扩增DNA多态性(RAPD)等方法,能早期快速确定真菌及种属和分类，并能监测疗效。 近年用PCR扩增真菌的特异性rDNA片段,特异性100%,敏感性亦高(标本中含15个真菌即可检出),不易与其他真核细胞交叉扩增 。 三、真菌感染的治疗 早期经验性治疗的意义 早期治疗侵袭性念珠菌感染可降低患者死亡率 经验性治疗合理性 （1）念珠菌在高危病人中发病率高。 （2）定殖还是侵袭性感染很难区别。 （3）肺部真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。 （4）延迟治疗可明显增加死亡率。 （5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性 相对较高。 (1)对于中重度患者和/或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素 (2)患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果 (3)疗程尚无定论，但当培养和/或血清学试验结果阴性时应停止治疗 (1) 两性B脂质体(B-III) 3–5 mg/kg Qd (2) 两性霉素B (B-III) 0.5–1 mg/kg Qd (1) 氟康唑 (B-III) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd (2) 棘白菌素 (B-III) 疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗 (非中性粒缺乏) (1)对于近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择棘白菌素 (2)棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗 (3)尽可能拔去所有静脉内导管 (4)疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后14天 (1) 两性B脂质体(A-I) 3–5 mg/kg Qd (2) 两性霉素B (A-I) 0.5–1 mg/kg Qd (3) 伏立康唑 (A-I) 400 mg (6 mg/kg) ×2 +200 mg (3 mg/kg) Bid (1) 氟康唑 (A-I) 800mg (12mg/kg) +400 mg