考区105年国中教育会考身心障碍及重大伤病考生应考服务申请表.PDF

附件二 ○○考區105 年國中教育會考身心障礙及重大傷病考生應考服務申請表 ※本表於105.2.23審查修訂，新增試辦 NVDA螢幕報讀服務 ，請考區確實向國中端學校宣達。 第 1頁（共 2頁） 男 姓 名 性 別  女 出 生 日 期 年 月 日 身分證統一編號 104 年11月（含）以 縣 鄉鎮 村 電 話 （ ） 後拍攝，以正面頭部 市 市區 里 鄰 及肩膀頂端五官近拍 通 緊急聯絡人 清晰脫帽光面淺背景 訊 路 巷 聯 絡 電 話 彩色 2吋相片 1張 處 街 段 弄 號 行 動 電 話 樓之 畢 _________縣 畢 姓 名 (結) （市） 畢 導師、特 （結） 業 ___________國中 民國 _____年 業教老師或 業 學校電話： 學 （_________高中 結 輔導老師 電 話 年 行動電話： 校 附設國中）  智能障礙  視覺障礙（全盲 弱視）  聽覺障礙（左耳：重度 中度 輕微。 右耳：重度 中度 輕微） 語言障礙 肢體障礙（ 上肢障礙 下肢障礙 其他________________________ ） 障  腦性麻痺 礙  身體病弱 類 別  情緒行為障礙  學習障礙  多重障礙（請略加敘述障礙類別_____________________________________________ ） 自閉症 發展遲緩  其他障礙或其他特殊情形______________________________________________________________ 試題 普通試卷 點字試卷 卷別  放大試卷 點字試卷電子檔 （以*.brl格式輸出之純文字）（註1）  延長作答時間 20 分鐘（休息時間相對減少）（註2 ） 申  提早 5 分鐘入場 請  行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試 服  情緒行為障礙者視情況安排特殊試場 務 語音報讀（自行操作）（註 3 ） 項 試場 語音報讀（需監試委員協助操作，須提出證明）（註 3 ） 目  NVDA螢幕報讀（試辦 ）（註4 ）  安排接近音源的座位 免參加英語（聽力）考試（限聽覺障礙考生申請）（註 5 ） 喚醒服務（註 6 ）  其他__________________________