食管胃底静脉曲张护理查房_培训课件.ppt

护理问题及护理措施 护理问题 1 潜在并发症： 出血 静脉栓塞 2 营养失调：低于机体需要量 3 有皮肤完整性受损的有危险 4 有感染的危险 6 知识缺乏 7 恐惧 5 排尿模式异常 出血：与手术与疾病有关 措施 1.嘱患者绝对卧床休息，床上大小便，术后制动72小时。禁食禁水72小时，后可进少量温水及流质，逐步过渡半流质，无渣软食。 2·遵医嘱给予抑酸，抗炎，止血，护肝，营养支持治疗，术后给予可利新Q8H静推2天，善宁及力尔宁Q12H维持5天。 3·密切观察病情及生命体征变化，遵医嘱给予心电监护，重视患者主诉，告知患者术后如有恶心，呕吐，咳嗽症状及时告知，遵医嘱给予对症处理，以减轻腹内压力，避免频繁呕吐咳嗽引起术后出血。 4·准确记录24H出入量，观察患者大便的颜色，性状。观察患者出血征像及时发现配合医生处理。 术后未发生出血情况 目标 静脉栓塞：与手术与疾病有关 措施 术后未发生异位栓塞 目标 1·全面评估引起静脉血栓的危险因素。 2·观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血，定时巡查观察患者下肢皮肤的温度、颜色，有无小腿肿胀、压痛感等。 3·鼓励病人床上活动下肢，病情许可，尽量早期下床活动，促进下肢静脉回流。 4·尽量避免在下肢静脉输液，以保护血管。 营养失调：与疾病高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关 措施 患者复查血白蛋白正常 目标 1·向患者讲解病因及治疗的必要性，取得患者配合。 2·遵医嘱给予营养支持治疗，静脉补充液体，补充机体需要的维生素，维持水、电解质的平衡。 3·待可进食后指导患者进少量温凉的流质饮食，后逐步过渡为半流质饮食。可摄入高优质蛋白饮食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等。若血氨增高时要限制蛋白的摄入。 4·加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，每餐可进6~7分饱。 有皮肤完整性受损的有危险：与术后卧床时间长有关 措施 患者皮肤完整，未发生破损 目标 1·保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换潮湿的床单与衣物，减少皮肤不良刺激。 2·患者病情许可，按时协助患者翻身，取舒适体位，每2小时一次，翻身时忌拖、拉等动作，注意观察骨突处皮肤血运情况，必要时按摩，促进局部血液循环。 3·保持各引流管引流通畅，防止尿液外渗，若有渗出，污染及时更换。 4·病情许可的条件下，鼓励患者在床上自主活动，病情许可时早日下床活动。 有感染的危险：与术后抵抗力下降 措施 患者未发生感染 目标 1·保持病房温湿度适宜，定时开窗通风。病房减少探视，减少感染的机会。 2·密切观察生命体征变化，尤其是体温的变化。复查血常规，及时观察白细胞变化。遵医嘱使用抗生素，及时发现感染指征并观察药物疗效及不良反应。 3·加强基础护理，如口腔护理，会阴护理等。各项操作严格按照无菌操作要求执行。 4·加强营养支持，增强自身抵抗力。 排尿模式异常：与术后留置尿管有关 措施 患者拔出尿管后能正常排尿 目标 1·向患者解释留置尿管的目的及治疗意义，取得患者的理解及配合。 2·妥善放置尿管，及时倾倒，并观察尿液的颜色，量及性状，保持引流通畅。做好基础护理，注意个人卫生，每日BID消毒尿道口，防止尿路感染。 3·妥善固定尿管，长度适宜，以利于患者床上活动如翻身等。 4·及时清洁周围皮肤，拔管时先夹管，尽量白天拔出尿管。 排尿模式异常：与术后留置尿管有关 措施 患者拔出尿管后能正常排尿 目标 1·向患者解释留置尿管的目的及治疗意义，取得患者的理解及配合。 2妥善放置尿管，及时倾倒，并观察尿液的颜色，量及性状，保持引流通畅。做好基础护理，注意个人卫生，每日消毒尿道口，防止尿路感染。 3·妥善固定尿管，长度适宜，以利于患者床上活动如翻身等。 4·及时清洁周围皮肤，拔管时先夹管，尽量白天拔出尿管。 知识缺乏：缺乏预防食管胃底静脉曲张出血的相关知识 措施 患者能正确描述预防再出血的相关知识 目标 1·休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕，心慌和出汗等不适，立即卧床休息。学会自我监测血压及脉搏，避免情绪紧张和激动，保持血压稳定。 2·饮食：禁烟、禁酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、坚硬、带骨、渣的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。 3·避免引起腹压升高的因素：避免剧烈咳嗽、喷嚏、便秘等，以免引起腹压升高诱发曲张静脉破裂出血。 恐惧：与消化道出血对生命及自身健康的威胁有关 措施 患者情绪稳定，能积极配合各项治疗和护理 目标 1·创造良好的休息环境，及时巡视病房，满足患者的合理要求。