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气管插管术 宁波第四医院 称宏森副主任医师 气管插管的适应证 1、严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长 时间机械通气，又不考虑气管切开 2、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出 血，有误吸风险 3、下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差 4、存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等， 严重影响正常呼吸 5、患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行 机械通气 机械通气临床应用指南2006 中华医学会重症医学分会 气管插管的相对禁忌证 张口困难或口腔空间小，无法经口插管 无法后仰（如疑有颈椎骨折） 紧急抢救，特别是院前急救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻 颅底骨折 机械通气临床应用指南2006 中华医学会重症医学分会 经口气管插管相对禁忌证 经鼻气管插管相对禁忌证 气管插管的适应证：①不能保护或维持气道；②不能有效通气或不能维持基本氧合； ③根据经验判断患者可能出现上述情况。 气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。 相对禁忌证： 喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍 2016急诊气道管理共识 中国急诊气道管理协作组 气管插管适应证： 1、患者丧失维持气道开放和气道保护的能力 2、患者呼吸衰竭需要机械通气 相对禁忌证： 1、困难气道：严重的喉部损伤或颌面部损伤、咽喉部肿瘤阻塞气道等 2、操作者经验缺乏 《急诊医学》 主编：于学忠 黄子通 国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材 小结 气管插管适应证：1、不能维持或保护气道2、呼吸衰竭需要机械通气 气管插管无绝对禁忌证 相对禁忌证：1、困难气道2、严重凝血功能障碍3、操作者经验缺乏 通道解剖 腭帆 腭咽弓 腭舌弓 环状软骨板 通道解剖 梨状隐窝 前庭裂 --两侧前庭襞之间，比声门裂宽 通道解剖 通道解剖 气管软骨：呈“C”形、缺口向后、由膜壁（由弹性纤 维与平滑肌组成） 封闭 三条轴线 ??这三条轴线彼此交叉成角，不在一条直线上 ??插管时应将病人头部抬高并尽量后仰，以缩短从切牙到声门裂的距离， 使上述轴线尽量重叠呈一直线，充分暴露声门裂。 3-3-2法则 Mallampati马兰帕蒂分级：口咽暴露度 Ⅰ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 Ⅱ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂 Ⅲ级：仅见软腭、悬雍垂基底部 Ⅳ级：看不见软腭 注：Ⅲ ～Ⅳ级提示困难气道 喉镜显露分级： Ⅰ级：可显露会厌和声门 Ⅱ级：可显露会厌和部分声门 Ⅲ级：仅能看见会厌 Ⅳ级：看不到会厌 Ⅲ级提示困难，Ⅳ提示极度困难 一、自身准备 戴口罩、帽子、洗手、手套 二、物品准备 导丝 选择合适的导管 听诊器 5个听诊区 吸痰管 固定胶带 喉镜 呼吸皮囊 针筒 牙垫、开口器 至少一套静脉通路 药物 吸引器 监护仪 二、物品准备 选择合适气管导管：男性导管内径7.5-8.0mm，女性为7.0-7.5mm， 儿童气管插管型号=年龄/4+4，插管深度插入深度=年龄/2+12。 6号导管=内径6.0mm X线： 套管在X线下可显影、确认气管插管位置 插管深度标记 侧孔 Murphy’s Eye 顶端被堵，侧孔可继续通气 二、物品准备 置入导丝、塑形 前端不能伸出气管插管 检查气囊有无漏气 注意无菌观念 声带线 作为置管深度参考 三、患者准备 预氧合：最大氧流量2-3分钟，SPO2＞90%（最好95%以上） 给药：常用咪达唑仑和丙泊酚 体位：仰卧位，垫薄枕将头部抬高，口、咽、气管成一直线 通气比插管更重要 四、操作过程 1、张口：以右手拇指、食指交叉张开双唇和口腔 2、清理呼吸道：吸引器吸引分泌物 3、插入喉镜：左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口 腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡 视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、 悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢 推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌 （第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手 上提，挑起会厌，暴露声门。 四、操作过程 4、插入导管：操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导 管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至 套囊完全进入声门。助手帮助将导丝拔除，将导管向前送入，插管时导 管尖端距门齿距离通常在20～24cm。 5、确认导管位置：1、明示下见导管经过声门2、压胸部导管口有气流3、通气时见 胸廓起伏，呼气相导管壁可见白雾4、可闻及双下肺呼吸音5、监测呼气末CO2分压 （ ETCO2）随呼吸有峰谷变化6、无腹部膨隆，剑下无气过水声7、患者氧合改善 或维持在较水平 四、操作过程 6、固定：气囊注气、放置牙垫、退出喉镜、8字固定 谢谢！