临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查锦程医师教育_培训课件.ppt

　　脑血管疾病 男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴麻2小时。 患者今晨起床时头昏，压抑感。因便秘用力拼气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢开步无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄地扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送人医院。 既往近10年有高血史，一直用复方降压片治疗，血压有波动，最高时达150／94mmHg。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父有高血压。 　　　查体：T 36．7℃，P 80次／分，R 18次／分，BP 184／104mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。 神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢(肩、肘、腕、手部)肌力均为3级。右下肢(髋、膝、髁、足部)肌力均为2级。右侧肢体肌张力略高开右侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧。右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉于左侧。 辅助检查：血白细胞7．0×109／L、其中中性粒细胞68．2％、淋巴细胞20．4％、单核细胞3．6％、嗜酸性细胞4．1％、嗜碱性细胞3．7％，血小板370×109／L。凝血功能无异常。凝血酶元时间11．9，纤维蛋白原3．5g／L，血沉8mm／h。血糖5．5mmol／L，胆固醇8．9mmol／L，甘油三脂4．46mmol／L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影 　1．初步诊断及诊断依据 初步诊断：高血压性脑出血(左丘脑出血) 诊断依据： (1)定位诊断：因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍，并无偏盲故左侧大脑半球深部病变，脑CT扫描证明为左侧丘脑。 (2)定性诊断：年龄66岁，高血压控制不佳的病史；而且发病不久血压184／104mmHg。在用力后突然神经症状，故考虑高血压性脑出血。本病例不是脑血栓形成。 2．鉴别诊断 (1)脑梗死：依据病史等鉴别不难，CT／MR检查有重要鉴别价值。 (2)在病因诊断方面鉴别 1)脑血管畸形：一般在30～40左右的青壮年。突然起病。病灶在皮质的浅表额、颞、顶、枕区为多见。常有皮质浅层损害的癫痫、失语等症状。这与本例完全不一样。 2)脑淀粉样血管病：与高血压无关。多为脑表的脑叶出血，而且可有反复出血的情况。这与本例完全不一样。 　3．进一步检查 (1)必要时MR检查。 (2)血管炎的抗体检查如类风湿因子、血沉、SSA／SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、TPPA)、ANCA等。 (3)脑脊液常规生化检查：可鉴别出血性或缺血性卒中。在脑血管炎(如曲菌、毛霉菌等真菌性血管炎、系统性血管炎等)均可发现白细胞增高，帮助定性诊断。 4．治疗原则 (1)绝对卧床。 (2)降压药物治疗：血压降到160／90mmHg左右 (3)降颅压：20％甘露醇250ml，每6～8h一次。 (4)支持治疗水、电解质的平衡。 (5)观察病情：如血肿的出血量增多、意识障碍等符合手术指征者行手术治疗或引流。 妇 科 肿 瘤 （助理医师无需掌握） 子 宫 肌 瘤 宫颈癌 卵 巢 肿 瘤 　　小 儿 腹 泻 病例摘要： 患儿，男，8个月。腹泻、发热伴呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就诊。 2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热，轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5～6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。 查体：T 38℃、P 126次／分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次／分，心音低钝，律齐，未闻杂音。肠鸣音10次／分，肝脾未触及。无脑膜刺激征。 辅助检查：血常规：WBC 6．0×109／L，N 0．30，L 0．70。血钠126mmol／L，血钾3．6mmol／L。粪常规：黄色稀便，白细胞0～1个／HP。 1．初步诊断与诊断依据 (1)婴儿腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大)：①发病年龄与季节；8个月婴儿，秋季起病。②消化道症状：腹泻，日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血。伴有呕吐。③低热伴上呼吸道感染症状：轻咳，咽红。④粪便常规有少量白细胞，血常规WBC正常。 (2)重度低渗性脱水：①重度脱水判断：皮肤干燥、弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝。尿少，近6小时无尿。②脱水性质判断：