心肺复苏科内讲座2010-4.pptVIP

检测INR水平的中国专家共识（2009年） 单县东大医院 郎立国 抗凝药物 1.华法林，目前唯一一种有大量循证医学证据的口服抗凝药物 2.普通肝素 3.低分子肝素 华法林抗凝治疗的适应证 1.心房颤动：指南规定只要具备下列情况必须抗凝治疗； 一项高危因素:栓塞病史. 风湿性瓣膜病. 人工瓣膜置换 左心房血栓 两项中危因素:年龄大于等于75岁. 高血压. 糖尿病. 冠心病. 心力衰竭. 2.人工心脏机械瓣膜置换术后 3.深静脉血栓形成 4肺栓塞 5.心腔内血栓形成 多个大规模临床试验证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52—86%，该作用不能被阿司匹林和氯吡格雷所取代。 抗凝监测指标的选择 计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI （ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） INR抗凝强度的合适范围 国内：1.6--2.5 2--3（人工心脏机械瓣膜置换术后 ） INR的监测方法 我国华法林的起始剂量一般为每日3mg，用药前必须测定基线INR， 第三天必须测定INR，根据INR值调整下一次华法林用量。 华法林的应用 一、作用机制 维生素k拮抗剂 华法林(coumadin)通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K无法还原为有活性的还原型(氢醌型)维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。 华法林的应用 抗凝作用一般发生在给药后24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72—96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。 急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类(维持INR于治疗范围两日以上)，以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。 华法林的应用 高INR治疗策略 （一） INR和出血危险性密切相关。 当INR4时出血危险性增加，5时危险性急剧增加。 以下三种方法可降低INR： 　　　⑴停用华法林治疗 　　　⑵使用维生素K1 　　　⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 　目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。 华法林的应用 高INR治疗策略 （二） 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1? 已足够，当INR10时需口服5 mg维生素K1 。 华法林的应用 2001年美国心胸内科医生协会对降低高INR的建议（一） ⑴INR 5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围； ⑵INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）； ⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）, INR将在24小时内降低 华法林的应用 手术病人的抗凝治疗 多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（1.2），术前2-3天无抗凝剂保护（华法林空白期）。口服维生素K1（2.5mg），华发林空白期可减少到2天。 术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。 （换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FDA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素预防血栓） 心肺复苏抢救标准操作规程 概念：心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation ,CPR) 呼吸心跳停止时所采取的一切措施． 判断是否心跳