小儿腹腔镜麻醉监测ppt整理.ppt

小 儿 腹 腔 镜 麻 醉 监 测 麻醉和手术过程中监测 是指对患儿的各种情况进行连续性观察，及时发现患儿情况的不良变化，保证其生命安全。 美国麻醉医师协会己于1986年10月21日制定并于1995年10月25日重新修订了麻醉基本监测标准，旨在提高病人麻醉质量。 全麻标准监测：包括ECG、血压、呼吸频率、氧饱和度、呼气末二氧化碳及吸入氧浓度（FiO2），区域麻醉的标准监测：包括血压、呼吸频率及氧饱和度。 （一） 呼吸监测 一、一般观察 1、呼吸运动的观察：主要观察患儿的呼吸频率、节律、幅度、方式（胸或腹式）以及呼吸困难的征象，如鼻翼扇动、三凹征等。 2、呼吸音的监听：小儿麻醉时一般胸前固定听诊器，以便监听呼吸音的变化。应用心前区和食管内听诊器可连续监测呼吸音。 3、粘膜、皮肤颜色的观察 主要观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。 二、脉搏血氧饱和度监测（Pulse Oxinetry） 仅靠医生对皮肤颜色及其临床表现的观察，难以判断血氧饱和度是否下降和下降的程度，脉搏血氧饱和度仪能有效、准确、连续和无创地监测SPO2及心率，因此它已成为目前小儿麻醉中常用的监测手段。SPO2主要用于快诱导时提示呼吸停止的安全时限，术中及时发现低氧血症，以及苏醒期病人自主呼吸时的氧合状态。SPO2正常值95%~99%。 原理：脉搏血氧仪使用荧光光度计测量血红蛋白光吸收的变化。两个分离的光源（发光二极管）交替地发出光通过血管床（通常为手指）。一束光在远红外线频率范围，另一束光在可见红色范围。在每一频率，氧合血红蛋白和还原血红蛋白对光的吸收不同，两者的任一变化都可使每一波长相对于另一波长的 吸收量发生变化。血管床另一侧的光检测计测量穿透的光线。只需分析吸收光的搏动成分，脉搏血氧饱和度仪读数（SPO2）。 1、SPO2高一般提示氧达到肺脏，穿过肺泡膜，并被输送到监测部位。但它本身不能提示输送的氧量。 2、?SPO2低可能反映病人的疾病，或仪器的故障（测量伪差）。 3、??SPO2测量伪差包括： a.?????? 亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、 b.????? 碳氧合血红蛋白使其升高。 c.?????? 有大量正铁血红蛋白时接近85%。 d.????? 手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良（寒冷、药物、疾病、低血容量、低心排血量）使测量值有误差或不可靠。 一但SPO2下降，麻醉医师应作出下列反应：①检查氧吸入浓度；②立即检查麻醉机、呼吸机有误故障、气道接头以及探头是否脱落；③手控换气并检查气管插管的位置、呼吸道阻力、两肺膨胀是否对称等；④观察手术台上正在进行的手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸；⑤检查并排除影响脉搏信号的因素等。 三、呼气末二氧化碳测定（Capnometry） 早在50年代末期Fonter和Hongh-Jone就建立经典的呼气末二氧化碳波形图，将呼气末二氧化碳波分为3期：第Ⅰ期，呼气开始部分，气体来自解剖死腔，CO2值和大气相同为零。第Ⅱ期，呼出气成分由解剖死腔向肺泡气过渡，CO2浓度迅速增高，波形表现为急骤上升，第Ⅲ期，此时呼出气主要是由肺泡气组成，CO2浓度接近并达到最高峰，曲线平坦，其最高值即定为呼气末CO2（PETCO2），一般在达到顶峰后CO2即转入吸气期，CO2浓度迅速下降至基线维持至下次呼气。PETCO2正常值为5.0KPa（37.5mmHg）。 ?监测仪所采用的技术包括：质谱分析、红外分析等 1、临床应用包括证实正确的气管内插管、评价通气是否充分以及发现病理情况（恶性高热、肺栓塞）。呼气末二氧化碳值（PETCO2）一般要比动脉二氧化碳分压（PaCO2）低几个mmHg，并且在绝大多数情况下相关良好。但是，若通气/灌注比例、无效腔量和肺血流变化，那么PETCO2就不能精确地反映变化。有些情况须作血气分析以确定PaCO2。PETCO2本身可能也有误，因为呼气末CO2浓度应该有一个平台才能精确代表肺泡气体，强调应显示波形。 2、呼气末二氧化碳波形（PETCO2） a． 正常： （1）远端气道开放时，呼气过程使二氧化碳升高。 （2）呼气末的平台期值大致等于呼气末二氧化碳值。 （3）吸气时可见其迅速降至零。 b.食管插管：二氧化碳测定仪可感知吞下气体中的二氧化碳初始搏动，但是波形很快变为零。 正常二氧化碳图： a.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d .呼气末；e.正常吸气陡峭的降支终点；f.吸气末回到零基线。 A、实际可看到的二氧化碳图： 1、快速消失的无特征性波形，见于食管内插管；2、呼气末平台有规律的切迹，见于通气不良或肌松恢复的病人；3、基线和顶线上偏移，见于二氧化碳重吸入、校对错误等等；4、限制性肺疾病；5、阻塞性肺疾病；6、心源性波动。 ? c.呼环路系统或