联合肝脏离断及门静脉结扎的分阶段肝切除术研究进展.PDF

2017 2 6 1 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2017, Vol. 6, No. 1 71 中华肝脏外科手术学电子杂志 年 月第 卷第 期 综述 联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段 肝切除术研究进展 陈良 汪国营 杨扬 【关键词】 肝切除术； 剩余肝脏体积； 癌，肝细胞 肝切除术是原发性肝癌和转移性肝癌的主要治疗手 脏肿瘤患者带来了根治性切除的机会，它是二步肝切除的改 段，但术后剩余肝脏体积（future liver remnant ，FLR ）限制 良，不但有效地降低了大范围肝切除术后肝衰竭的发生率， 了肝切除的范围，也影响了肝切除术的疗效。一般认为正常 而且可使 FLR 增加达到其他技术难以比拟的效果。与 PVE 肝脏可耐受 75% ～80% 的肝实质切除量。如果剩余肝脏储 相比，ALPPS 的主要优势在于：（1 ）剩余肝脏增生速度快， 备功能和再生能力不足，术后发生肝衰竭风险将明显增加。 在短期内肿瘤进展的可能性小；（2 ）缩短的两次手术间 联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS ） 歇让外科医师能在腹腔发生严重粘连前实施第二步手术， 是一种能够有效促使 FLR 增加的手术方法。这种手术的疗 有利于患者术后康复 [1] 。凭借这些优势，ALPPS 在全球 效是偶然发现的，2007 年德国的 Hans Schlitt 在给肝门部胆 迅速得到推广。ALPPS.net 是一个用于全球 ALPPS 病例 管癌患者实施扩大右半肝切除术时，术中已结扎门静脉右 注册和相关研究课题审核的平台，自 2012 年创建，截止 支，且为了达到理想的肝左管吻合位置，将肝实质沿着镰状 至 2016 年 3 月 2 日，已经有来自91 个医疗机构的 654 例 韧带离断，但因 FLR 不足被迫中途放弃手术，结果在患者术 ALPPS 在该网站注册，并有 21 项已批准的临床研究课题， 后 8 d 复查腹部 CT 发现剩余的左外叶体积明显增大，从而 其中包括比较 ALPPS 与传统的二步肝切除的并发症发生率 创造了切除右三叶的机会 [1] 。2011 年 Baumart 等在欧非肝 及围手术期死亡率、何时实施第二步手术、ALPPS 术后死亡 胆胰学会上首次正式报道了 3 例 ALPPS 。本文就 ALPPS 和发生肝衰竭的风险因素、ALPPS 对结直肠肿瘤进展的影 的现状、肝脏增生机制、应用、存在的问题、手术的发展作一 响等倍受关注的问题。 阐述。 二、肝脏增生机制 一、现状 肝脏增生是剩余肝脏门静脉血流增加、炎症反应、细胞 传统的二步肝切除是先通过门静脉栓塞（portal vein 增殖等因素的综合效应，其中剩余肝脏的门静脉血流增加发 embolization ，PVE ） 或 门 静 脉 结 扎（portal vein ligation ， 挥了重要作用。一篇纳入 218 例患者的 Meta 分析显示，与 PVL ）的方法促使FLR 增加，然后再实施第二步手术切除 单独 PVE 相比，ALPPS 促使 FLR 增加的比例更高 [3] 。新 病变的肝段。然而单独实施 PVE 或 PVL 后 FLR 增加缓慢， 生的门静脉侧支可能是 PVE 达不到预期肝脏增生效果的一 常难以达到理想水平，在两次手术的间歇有肿瘤进展风险， 个影响因素。ALPPS 在第一步手术时离断了肝实质两侧的 且在伴有门静脉癌栓时为手术禁忌，因此传统的二步肝切除 门静脉血流交通支并阻止了新生侧支的形成，从而出现更明 应用受到限制 [2] 。ALPPS 的提出给很多原来无法切除的肝 显的肝脏增生 [4] 。 DOI ： 10.3877/cma.j.issn.20