方勇-2017-01-10科室讲座规范化癌痛治疗精选.ppt

* Basic Palliative Medicine - China 2006 * 中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。 * * * 奥施康定有效成分羟考酮主要作用于μ受体，中枢神经系统是其主要作用部位，其次是平滑肌。 奥施康定的镇痛作用强，其等效止痛作用强度与吗啡相比是吗啡的2倍。 奥施康定的药效作用个体差异较小，年龄及性别对奥施康定的药效作用影响不大。 奥施康定的血药浓度与药效作用之间有较好的相关性。因此，可通过检测血药浓度来预见药物的止痛作用。 吗啡是区间：说明个体化差异 * * 奥施康定?在一小时内快速起效达到快速镇痛的目标，各位老师熟悉的硫酸吗啡控释片的起效时间为2个小时, 芬太尼贴剂的起效时间平均为12小时以上。因此，奥施康定?的优点显而易见：即快速止痛。我想这对于疼痛的病人一定是非常重要的。 * * * * 由卫生部于2007年发布的为各级卫生行政部门和医疗机构组织的培训教材。在培训教材中指出，若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或其它直肠栓剂等。可见芬太尼透皮贴剂在这部分特殊病人依然可以使用，应用范围更广。 * * * * * 各位老师可以依据这个“常见镇痛药物剂量转换表”来确定换算阿片药物耐受患者多瑞吉的剂量。以上证据均来源于药物说明书及NCCN成人癌痛指南2010（中国版）。 确定正在使用其他阿片类药物的患者24小时内当前阿片类药物的总量，换算出芬太尼透皮贴剂的剂量 * 不良反应预防：个体化用药 * * * 不同强阿片类药物剂量转换 芬太尼 吗啡 羟考酮 (奥施康定) 二氢 吗啡酮 可待因 静脉皮下 口服 静脉 皮下 口服 静脉皮下 口服 4.2MG 20mg 60mg 15mg 30mg 1.5mg 7.5mg 130mg 200mg 静脉皮下 口服 奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换 美施康定 （毫克/12小时） 芬太尼透皮贴剂 （微克/小时） 奥施康定 （毫克/12小时） 30 25 15-20 60 50 30-40 1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南 羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍 剂量滴定需熟练掌握的数据（四） 轻度疼痛（VSA 1~3）阿片药物加量0~25% 中度疼痛（VSA 4~6）阿片药物加量25~50% 重度疼痛（VSA 7~10）阿片药物加量50~100% 1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-603 2.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429 硫酸吗啡控释片 起效时间（分钟） 720 奥施康定? 芬太尼贴剂 60分钟 120 奥施康定1小时内起效 快速镇痛 常见阿片类药物起效时间比较 伴有以下症状的癌痛患者优选芬太尼透皮贴剂 吞咽困难— 多瑞吉无需口服 恶心呕吐— 多瑞吉无需口服，恶心、呕吐发生率低 便秘— 多瑞吉较少作用于胃肠道阿片受体，便秘发生率低 肠梗阻— 多瑞吉无肠道负担，可用于肠梗阻 肝肾功能不全 多瑞吉代谢产物无活性，无肝肾功能禁忌症 消化道肿瘤-- 多瑞吉用于消化道肿瘤患者吸收好，胃肠道不良反应少 1、Megens?AAHP,?et al. Comparison of the analgesic and intestinal effects of fentanyl and morphine in rats. J Pain Symptom Manage 1998;15:253–258. 2. ·于翠萍.如何防治阿片类药物引起的便秘. 中国处方药. 2008,(8): 74-76. 不良反应 芬太尼 透皮贴剂 口服阿片类药物 μ受体 （中枢） 镇痛 μ受体 （消化道） 胃排空延迟 抑制小肠推进功能 抑制大肠推进功能 恶心/呕吐 药物吸收延迟 便秘/腹胀 疗效 1 3.4 1 1.1 芬太尼透皮贴剂发挥镇痛作用的同时较少影响胃肠道?受体 研究表明1,2，在治疗剂量下，不同阿片药物与中枢/胃肠道阿片受体的结合比值差异导致了止痛效应/胃肠道不良反应的差异。 芬太尼中枢与胃肠道分布比例较高（1 : 1.1），在同等结合中枢?受体发挥镇痛作用的同时较少影响胃肠道?受体，减少了消化道不良反应的可能性。 Cochrane荟萃分析：芬太尼透皮贴剂的便秘发生率低于口服缓释吗啡 Hadley G, et al. Transdermal?fentanyl?for?cancer?pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 5;10:CD010270. 这是一项2013发表的，由Coc