云南省第一人民医院妇科吴晓梅.PDF

云南省第一人民医院妇科 吴晓梅 概述  直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）或肛门阴道瘘 （anovaginal fistula ）  是指女性直肠或肛管与阴道之间有异常通道，以致粪液、气体 由阴道排出。瘘管靠近肛门外括约肌为肛门阴道瘘，而瘘管距 肛门口＞3CM称直肠阴道瘘。临床比较少见，直肠阴道瘘分为 先天性和后天性两种。 病 因 病因复杂：产伤、妇科盆腔手术、直肠癌术后并发直肠吻合 口瘘、晚期癌症、感染、放射性损伤、性暴力或性犯罪等。 1 产伤，如会阴保护不当或切开会阴位置偏向后正中位也可导致 . 由于三度或四度会阴撕裂伤修补术后裂开，或者是产钳或急 产发生损伤未及时发现。 产程延长，胎先露的压迫使得阴道直肠膈坏死，这是最常见的 原因。 2 妇科肿瘤手术，如肿瘤与直肠粘连或侵犯直肠，剥离时可损伤 直肠而形成. ；也可发生于困难的全宫术后。  病 因 3.宫颈癌、内膜癌或阴道癌盆腔放疗后 4. 肛门直肠周围感染脓肿形成后，如处理不及时或不当，脓肿可 穿透直肠阴道膈； 5.直肠阴道贯穿伤可直接造成直肠与阴道间通道，伤后如未及时 发现和处理 6. 硬化剂注射时局部药物浓度过高，剂量过大等可引起局部组织 感染坏死而形成 临床分型 根据瘘口的位置 1.低位瘘：瘘口位于齿状线处或其上方，在阴道开口于阴道系带 处，及瘘位于直肠的下1/3，阴道的下1/2。产伤引起的直肠阴道 瘘多见 2.高位瘘：瘘口位于直肠的中1/3及阴道的穹窿处，近宫颈处需 经腹修补。多见于宫颈癌内膜癌放疗或术后放疗引起 3.中位瘘：即介于高位和低位瘘之间。多见于手术损伤比如阴道 后壁修补术、直肠周围脓肿切开术宫颈癌广泛切除术、子宫内膜 异位症手术等 临床表现  病史：多有肛门直肠部、妇科手术史，或产伤史  症状：经过瘘孔向阴道排气、排便，引发泌尿道或生殖 系统炎症 瘘孔大小不同症状也不同  体征：1.肛门指诊 2.阴道指诊 3.阴道窥镜检查  并发症：泌尿、生殖道的逆行感染  辅助检查：经瘘口插管造影摄片 诊 断 1.一般根据原有疾病症状可以诊断。 2.主要症状有阴道轻度溢粪、排气到显著溢粪不等。 3.必要时全身检查有助于治疗。 鉴别诊断 1.膀胱阴道瘘 生殖道瘘为泌尿系统与邻接生殖道之间形成的通道 ，又称尿瘘，漏尿为其主要症状。因尿液长期浸渍刺激而发生外 阴及臀部尿性皮炎，易发生尿路感染。 2.小肠瘘或结肠阴道瘘 除结合手术史分析外，可考虑钡剂灌肠 或钡餐透视协助诊断。 鉴别诊断 3.阴道后壁溃疡 溃疡面形状不规则，边缘不整齐，有脓血性分泌 物，与直肠不相通。 4.直肠前庭瘘 会阴无肛门，正常肛门位置稍凹陷。患儿哭闹时 凹陷处往外突，扪之有冲击感，前庭舟状窝处可能有粪便存留。 检查可在阴道口后方或稍侧面发现大小不一的瘘口。 治疗原则 直肠阴道瘘一经形成，需手术治疗 手术治疗 （一）手术原则 手术可以是简单的，也可以是很复杂的 它的处理主要是根据瘘的病因，位置，大小是否有多个瘘有 关 。对新鲜的创伤，应当立即进行手术修补。在修补位于阴道 下部单个直肠阴道瘘前，不需要行结肠造瘘术，尤其是产科损伤 引起的瘘。