居家身心障礙者使用維生器材及必要生活輔具用電-澎湖縣輔具資源中心.docVIP

居家身心障礙者使用維生器材及必要生活輔具用電優惠申請書 申請日期：： 審核結果 醫療輔具補助 自行購買 通過 不通過 (原因) 維 生 器 材 □氧氣製造機 238度 □呼吸器 64度 □血氧監測儀 (不含電池式) 22度 □冷氣機 (優惠5-10月) 264度 □電暖氣 (葉片式、陶瓷式、石英管式) □電暖氣 (鹵素式、碳素式) (以上二擇一，優惠12月-2月) 432度 288度 □抽痰機 6度 □咳嗽(痰)機 2度 □化痰機(器) 9.9度 □電動拍痰器(不含電池式) 0.36度 申請「必要生活輔具」用電優惠應備文件及注意事項 □申請表。 ◎完整填寫基本資料及明確勾選檢附文件、申請優惠用電項目。 ◎戶籍地及居住地(住在本縣或台灣本島)可不相同，但申請時一定要向澎湖縣政府提出。 ◎委託他人代為申請或居住地為租屋處所，一定要簽立切結書及授權書。 □身心障礙證明(或手冊)影本(需確認身心障礙身分的效期)。 ◎領有身心障礙手冊(證明)日期：□101年12月31日前 □102年1月1日以後 ◎開使使用維生器材及必要生活輔具日期：□101年12月31日前 □102年1月1日以後 □用電優惠之用戶戶名及電號證明文件影本(電費收據)。 ◎核對申請表填寫電表戶名及電號是否正確。 ◎電表戶名與身心障礙者可不相同。 ◎居住地及戶籍地如不同，則電表地址須為居住地或戶籍地其一。 ◎申請人家戶如屬低用電(即120度以下)，建議無須申請，因電價優惠採第2級距計價(121-330度)，申請用電反而計收較多電費。 □相關專科醫師開立之診斷證明書 或 □輔具資源中心開立之評估報告書。 ◎限定開立3個月內診斷證明書或評估報告書。 ◎應註明使用必要生活輔具名稱。 ◎診斷證明書須載明「因○○疾病(症狀)需要使用○○器材」或「因○○疾病造成某種身體功能喪失，需要使用○○器材」。 ◎輔具來源為澎湖縣政府補助之輔具者，免附，由社政資訊系統查證為佐證。 ◎自行購買輔具且未申請政府補助者，如不便開立診斷證明書，可逕向澎湖縣輔具資源中心申請開立評估報告書(限居住本縣者)。 □申請者居家使用申請用電優惠設備之照片： 審核結果 醫療輔具補助 自行購買 通過 不通過 (原因) 必 要 生 活 輔 具 □電腦輔具之眼控滑鼠 36度 □電動輪椅 18度 □電動代步車(不含肢障中度者) 18度 □居家用照顧床-電動式 14.4度 □氣墊床(不含液態凝膠床墊) 7.2度 切結書及代申請委託(授權)書 一、茲已瞭解申請居家身心障礙者使用維生器材及必要生活輔具用電優惠相關事宜，並保證確實居住自宅或租屋處所，且申請用電之維生器材或輔具仍在使用中及確有用電之需；獲核准優惠期間如有進住安置機構，應主動於當月通知澎湖縣政府社會處辦理註銷優惠。 二、本人所提供維生器材或生活輔具之使用起始時間證明文件，如有因虛報不實而查獲者，願負相關法律責任。 三、本案委託(授權)受委託人： 【簽章】(關係： )代為申請，如有糾紛，概有委託人與受委託人自行議處；如有因虛報不實而查獲者，雙方並負相關法律責任。 申請人(即委託人)： 【簽章】中華民國 年 月 日 承 辦 人 科 長 副 處 長 處 長 文件備齊日期： 年 月 日 /收件單位(或承辦人員)核章： 審核通過日期： 年 月 日 ◎申請規定與相關說明： 1.基本條件：申請本項用電優惠之居家身心障礙者，須持有身心障礙手冊或證明且最近一年居住國內超過183日且實際居家自宅或租屋處所，並經醫師診斷或專業評估，認有使用用電優惠項目輔具之需求。 2.應備文件：本項用電優惠第1次申請所需檢附醫師開立之診斷證明書或輔具評估報告書，最長效期為5年，即第1次提出申請後，5年內無須再重新提出申請(除身心障礙證明(手冊)到期或障礙情況改變外)；另有新增申請用電優惠項目，需依規定檢附相關文件。 3.受理申請窗口： 單位 地址 承辦人 電話 澎湖縣政府社會處社會福利科 馬公市治平路32號(第3棟大樓1樓) 林社工員慧蓉 06-9274400轉247 澎湖縣輔具資源中心 馬公市同和路33號澎湖縣身心障礙福利服務中心地下一樓 羅社工員毓婷 06-9262740 備註：協辦單位-各鄉市公所(社會課或民政課) 4.異動通報： (1)申請人如有異動戶籍地或